Этиология и патогенез меланомы

1. Инсоляция как причина развития меланомы. Одним из основных пусковых механизмов развития меланомы является увеличение суммарного времени воздействия УФО на кожу человека, не всегда генетически к этому подготовленную. Избыточная инсоляция приводит не только к повреждению кератиноцитов и меланоцитов, но и вызывает специфическую иммуносупрессию, связанную с нарушением функции естественных киллеров, что сопровождается повышенным риском развития неходжкинских лимфом и опухолей кожи, включая меланому.

Избыточная инсоляция особенно вредна в детском возрасте. Шванновские клетки и дендриты, контактирующие с меланоцитами, в условиях УФО проникают в базальный слой эпидермиса. К провоцирующим факторам, вызывающим меланому кожи, относятся также три и более эпизода тяжелых солнечных ожогов кожи в течение жизни .

2. Фенотипические характеристики кожи. Такие фенотипические признаки, как светлая пигментация кожи, русые или рыжие волосы, голубые или зеленые глаза, выраженная склонность к появлению веснушек и развитию солнечных ожогов (I—II фототип кожи) могут предрасполагать к возникновению меланомы.

При V—VI фототипе злокачественная меланоцитарная опухоль развивается редко, что указывает на защитную роль пигмента.

Распределение меланомы кожи

3. Доброкачественные меланоцитарные новообразования. В 30—50% случаев меланомы развиваются из предшествующего доброкачественного пигментного образования. Кроме того, к факторам риска относится наличие у пациентов более 50 меланоцитарных невусов диаметром > 2 мм, а также трех и более диспластических невусов. В настоящее время считается, что только 20% меланом имеют гистологические доказательства трансформации из меланоцитарных невусов (в 43% случаев — из диспластических, в 57% — из других видов невусов). Предложен еще один критерий, предполагающий повышенный риск развития меланомы: наличие более 10 родинок размером > 2 мм у пациентов в возрасте до 30 лет с локализацией в области лица.

Кроме того, ранее считалось, что активация и малигнизация меланоцитарных невусов происходит в период полового созревания, беременности и климактерических перестроек. В настоящее время доказано, что гормональные изменения у беременных не стимулируют возникновение меланомы кожи. Однако, возможно, и существует гормональное влияние на развитие данной злокачественной опухоли, так как у кастрированных по каким-либо причинам мужчин или женщин меланомы не наблюдаются. Меланомы могут также развиваться на фоне врожденных невомеланоцитарных невусов, преимущественно гигантских, о чем подробно изложено в части III данного атласа.

4. Семейный анамнез как причина развития меланомы. Установлено, что пациенты с семейной меланомой составляют 10—15% от всех больных с меланомой. Меланома считается семейной, если помимо пациента она была диагностирована еще у родственников первой (родители, дети, братья, сестры) и/или второй (дедушки и бабушки и другие) степени родства. Случай меланомы у одного родственника первой степени родства удваивает риск развития этой опухоли.

5. Анамнез. Возникновение меланомы и интенсивность ее опухолевой атаки зависит от силы и продолжительности стресса (особенно в связи со смертью ближайших родственников). Наличие меланомы в анамнезе увеличивает риск повторной первичной меланомы, при этом возможно развитие множественных первичных меланом. Примерно у половины пациентов с множественными первичными меланомами вторая первичная меланома возникает в той же анатомической области, и примерно у половины больных вторая первичная меланома появляется в течение года после постановки первого диагноза. Повторные первичные меланомы могут развиваться через десятилетия после выявления первичной опухоли.

6. Генетические нарушения как причина развития меланомы. Мутации в некоторых генах (CDKN2A, BRAF и MC1R) могут провоцировать развитие меланомы. Мутации в гене опухолевого супрессора, ингибитора циклинзависимой киназы 2а (CDKN2A) встречаются в 40% случаев наследуемой меланомы. CDKN2A кодирует два генетических продукта: р16 (ингибитор киназы 4 а) и рl4ARF (альтернативная рамка считывания).

Продукт р16 является регулятором клеточного цикла, связывающим и подавляющим циклинозависимые киназы CDK4 или CDK6, тем самым останавливая клеточный цикл в фазе G1. Если функция р16 отсутствует или инактивирована в результате мутации, неограниченная активность CDK4 приводит к фосфорилированию протеина ретинобластомы и, как следствие, к высвобождению фактора транскрипции E2-F и индукции S-фазы.

Эта последовательность событий приводит к увеличению клеточной пролиферации, которая в отсутствие регуляции в контрольных точках приводит к неограниченному росту и новообразованию. Мутации гена серин/треониновая киназа (BRAF) выявляют в 66% случаев меланом. Мутации BRAF значительно чаще встречаются при меланомах, развивающихся у больных на участках кожи, подверженных эпизодическому воздействию солнечного света. Мутации в рецепторе меланокортина-1 (MC1R) повышают риск развития меланомы примерно в 2—4 раза в общей популяции. Эта мутация связана с формированием фенотипа с рыжими волосами и светлой кожей.

а – Узловая меланома с изъязвлением, которое сопровождается кровоточивостью опухоли.

б – Появление иссиня-черных опухолевидных образований на фоне существующего в течение 5 лет злокачественного лентиго в области лица.

Клинический признак трансформации в меланому.

Иссечение, гистология — меланома, инвазия по Кларку — IV—V, толщина — 1,5 мм.

– Также рекомендуем “Гистологические типы меланом – морфология”

Оглавление темы “Меланома”:

Лентиго злокачественное – меланоз Дюбрея
Вероятные признаки перерождения родинки в меланому
Достоверные признаки перерождения родинки (невуса) в меланому
История изучения меланомы
Эпидемиология меланомы – распространенность, смертность
Этиология и патогенез меланомы
Гистологические типы меланом – морфология
Критерии диагностики и дифференциации меланомы – ABCD-система, правило фигаро
Течение и прогноз меланомы в зависимости от стадии
Частота и течение меланомы при беременности

Источник

Меланома

А вы знаете, что меланома – это злокачественное новообразование кожи, которое развивается из клеток, вырабатывающих пигмент меланин. За счет выработки меланина опухоль часто имеет темную окраску. Меланома имеет высокую степень злокачественности, так как быстро развивается и способна рано давать гематогенные и лимфогенные метастазы. Опухоль располагается обычно в коже, но также может развиваться в слизистой полости рта, носа, прямой кишки, влагалища.

Я ничего этого не знала и не узнала бы, но моя подруга на днях возила свою дальнюю родственницу делать онкоскрининг, есть такое учреждение, называется — Больница семейной медицины, так вот там ей и делали онкоскрининг всего тела. Ну и как водится в таких случаях — есть тема для беседы, в которой мы дошли до родинок и меланом. О родинках я возможно как-нибудь и напишу, а сегодня заметка будет про меланому.

онкоскрининг

Этиология

Меланома развивается из клеток невуса (в народе – родинки). Активацию невуса вызывают такие факторы, как травма, солнечная инсоляция, трение, тепловое воздействие, химические вещества, гормональные изменения в организме (например, беременность). С осторожностью следует относиться к родинкам:

появившимся после рождения,
быстрорастущим, изменяющим цвет, ассиметричным,
имеющим локализацию на кисти или стопе,
травмированным.

фото меланом

Патогенез

Под действием пускового фактора невус приобретает способность к быстрому росту, изменяет окраску (например, появляются тёмные, или, наоборот, светлые участки), изменяется его форма, появляется кровоточивость, выпадают волосы с его поверхности (при их наличии). Образуется опухоль черного или фиолетового цвета, с блестящей и гладкой, или, наоборот, узловатой поверхностью, чаще выступающая над кожей.

Клиническое течение

Меланома быстро распространяется метастазами по организму. Чаще всего поражаются легкие, лимфоузлы, печень, кожа, кости. Может поражаться даже мышца сердца. Меланома, имеющая локализацию на пальцах рук и ног, протекает более злокачественно, чем меланома других локализаций.

меланома стадии

Диагностика

Методы диагностики:

Радиоизотопная диагностика,
Термография,
Реакция Якша (лучевая меланурия),
Морфологическая диагностика (цитология биопсийного материала).

Для диагностики метастазирования во внутренние органы проводится УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия, магниторезонансная томография.

Лечение

Хирургическое лечение – удаление опухоли оперативным путем. Проводится радикальная операция с соблюдением принципов абластики, при которой иссекается опухоль вместе с окружающей клетчаткой в пределах непораженных тканей, удаляются регионарные лимфоузлы.

Лучевая терапия – производится облучение опухоли и ее метастазов.

Химиотерапия – применяются такие препараты, как Винбластин, Дакарбазин, Кармустин, Цисплатин и другие.

Иммунотерапия – применяется в комплексной терапии совместно с другими методами лечения, особенно распространена при метастазирующей меланоме.

Профилактика

Безопасное пребывание на солнце – использование светлой одежды, головных уборов, солнцезащитных кремов. Избегание солнца в полуденные часы. Бережное отношение к родинкам, избегание травмирования и трения, контроль за их ростом и формой, при онкориске регулярный осмотр у специалиста.

меланома профилактика

Источник

В зависимости от клинико-морфологической картины опухоли производят биопсию сторожевого лимфоузла и/или лимфаденэктомию (удаление регионарных лмфоузлов).

Адъювантная (дополнительная) терапия после выполнения радикальной хирургической резекции показана для стадий IIВ, IIС, III, IV. В настоящее время доказала свою эффективность иммунотерапия меланомы кожи при помощи препаратов рекомбинантного интерферона альфа 2 a,b (ИФН альфа) для стадий IIB и IIC. Для стадий III и IV рекомендована терапия ингибиторами BRAF (вемурафениб, дабрафениб), блокаторами рецептора CTLA4 (ипилимумаб), анти-PD1 терапия (ниволумаб – “Опдиво”).[13][14]

В каждом отдельном случае распространённой меланомы проводится консилиум в составе нескольких специалистов для формирования оптимального плана лечения, который может корректироваться в зависимости от эффективности терапии.

На выбор терапии первой линии у пациентов с метастатической или неоперабельной меланомой кожи влияет множество факторов:

Составляя оптимальный план лечения, всегда нужно учитывать каждый из этих факторов.

Также следует проводить молекулярно-генетическое исследование меланомы на наличие мутаций в 15 экзоне гена BRAF. Для данного исследования можно воспользоваться как архивным опухолевым материалом, так и свежим, полученным с помощью биопсии. Если мутация в указанном гене не подтверждена, желательно исследовать биоптат опухоли на мутацию в гене CKIT.[11][15]

При обнаружении мутации в гене BRAF V600 в первую очередь следует прибегнуть либо к монотерапии анти-PD1, либо к комбинации ингибиторов BRAF и МЕК. Если комбинированное лечения этими ингибиторами или анти-PD1 недоступно, возможно осуществление монотерапии ингибиторами BRAF.[16][17] Лечение проводится до прогрессирования меланомы или до развития выраженных токсических явлений, которые не купируются.

Лучевое лечение, химиотерапия и общая гипертермия (ОГТ) для лечения меланомы не применяются.

Правильное питание рекомендовано всем, в том числе пациентам с меланомой. Неправильное питание, например избыток жиров и алкоголя, а также курение и ультрафиолетовое облучение, негативно влияют на организм человека и могут стать причиной онкологии.

Сколько проживет больной после установления диагноза зависит от уровня инвазии слоёв кожи, её толщины (уровень по Бреслоу) в миллиметрах (до 0,75 мм, 0,76-1,5 мм, 1,51-4 мм, 4 мм и более), митотического индекса, наличия/отсутствия признаков регресса и инвазии сосудов, степени лимфоцитарной инфильтрации опухоли. Также нужно учитывать расположение меланомы, а также возраст и пол пациента.

Толщина опухоли и наличие изъязвления является одним из наиболее важных прогностических факторов (15,18,19).

Так, 5-летняя выживаемость при стадии IA (толщина опухоли до 1 мм включительно, без изъязвления и метастазов, T1aN0M0) составляет 95%. А при IV стадии (опухоль с метастазами во внутренние органы) 5-летняя выживаемость — 7-10%.

Необходимо отметить, что по данным многочисленных исследований тип удаления опухоли (тип биопсии) не влияет ни на общую, ни на безрецидивную выживаемость.[18][19]

Основной фактор риска развития меланомы и иных опухолей кожи — ультрафиолетовое облучение, которое происходит по ряду естественных (солнечные ожоги) и искусственных причин (посещение солярия). Поэтому защита от ультрафиолета лежит в основе первичной профилактики. Риск образования меланомы повышают солнечные ожоги, полученные в детском и подростковом возрасте.

Пациенты с множественными и/или диспластическими родинками, а также с I и II фототипом кожи также относятся к группе риска, поэтому им следует регулярно наблюдаться у онкодерматолога. Наличие меланомы в анамнезе, в том числе среди ближайших родственников, также является показанием к регулярным профилактическим осмотрам.

Фототипы кожи

Общие сведения

Меланома является одним из видов рака кожи. На долю меланомы приходится 1-1,5% от всех злокачественных новообразований. По данным ВОЗ каждый год в мире от меланомы погибает около 48 000 человек и отмечается рост заболеваемости. Наиболее часто меланома диагностируется у пациентов, проживающих в южных странах в условии повышенной природной инсоляции. Подвержены заболеванию в основном люди старше 30 лет, но отдельные случаи меланомы встречаются и у детей. В различных странах мира заболеваемость меланомой кожи варьирует от 5 до 30 человек на 100 000 населения.

Меланома

Причины возникновения меланомы

Риск развития меланомы повышен у лиц с I и II фототипом кожи. Наиболее маловероятно развитие заболевания у людей со смуглой кожей и лиц негроидной расы. Вероятность возникновения меланомы повышают имеющиеся в анамнезе (даже в раннем детстве) солнечные ожоги, избыточное ультрафиолетовое облучение, как естественное, так и полученное в солярии. Прослеживается наследственная предрасположенность — возникновение заболевания у лиц, имеющих в семейном анамнезе случаи меланомы. Ученые предполагают, что это связано с генетически передающимся нарушением в работе супрессоров, подавляющих опухолевый рост.

Около 70% случаев развития меланомы происходит в результате злокачественного перерождения пигментных невусов, к которым относятся: гигантский пигментный невус, голубой невус, невус Ота, сложный пигментный невус, пограничный невус. С высокой вероятностью трансформироваться в меланому могут также пигментная ксеродерма и меланоза Дюбрейля. К факторам, запускающим процесс малигнизации невуса или пигментного образования, относятся его травмирование и повышенная инсоляция, наследственные и эндокринные факторы.

Классификация меланомы

Современная дерматология классифицирует меланомы по фазам развития и клиническим типам. Выделяют две фазы в развитии меланомы: горизонтальную и вертикальную. В начале своего развития меланома растет лишь в горизонтальном направлении, не выходя за пределы эпителиального слоя. Затем наступает вертикальная фаза и опухолевый процесс начинает распространяться в ниже расположенные слои кожи, переходит в дерму и подкожную жировую клетчатку. В вертикальной фазе рост меланомы значительно ускоряется и происходит ее метастазирование.

В зависимости от клинических проявлений существует 3 типа меланом кожи: поверхностно-распространяющаяся, узловая и лентиго-меланома. Наряду с этим в 1997 году была принята международная классификация меланом по системе TNM.

Т- первичная опухоль, классифицируемая в зависимости от толщины прорастания, наличия или отсутствия изъязвлений. Точно определяется только после проведенного лечения.
N — состояние регионарных лимфатических узлов.
Nx — нет достоверных данных для правильной оценки.
N0 — признаки поражения лимфатических узлов отсутствуют.
N1 — метастазы в лимфатических узлах размером до 3 см.
N2a — метастазы более 3 см.
N2b — наличие метастазов в кожу или подкожную жировую клетчатку, расположенных на расстоянии более 2 см от основной опухоли (транзитные метастазы).
N2c — наличие метастазов в лимфатические узлы размером более 3 см в сочетании с транзитными метастазами.
М — отдаленные метастазы ( выходящие за пределы регионарной зоны)
Мх — нет данных для определения наличия отдаленных метастазов.
М0 — отдаленные метастазы не определяются.
М1а — отдаленные метастазы в лимфатических узлах, коже или подкожной жировой клетчатке.
М1b — наличие метастазов во внутренние органы.

Симптомы меланомы

Меланома характеризуется большим разнообразием клинической картины. Как в отношении расположения и размеров опухоли, так и в отношении ее консистенции и окраски. Меланома может быть округлой, полигональной, треугольной или иметь какую-либо другую форму. Цвет опухоли бывает черным, серым, коричневым, синеватым, розово-фиолетовым и серым. Причем окраска может быть равномерной по всей площади меланомы, а может включать сочетание нескольких цветов. Встречаются и депигментированные меланомы.

Меланома может иметь размеры от пары миллиметров до 3 см. Ее консистенция обычно плотная, но может быть и эластичной. Поверхность опухоли бывает неизмененной, изъязвленной, мокнущей, кровоточащей при травмировании или покрытой корочками. Характерным является отсутствие кожного рисунка на поверхности меланомы. В вертикальной фазе своего роста меланома начинает возвышаться над поверхностью кожи, принимая при этом грибообразную, узловую, бугристую или сферическую форму. Кожные метастазы меланомы проявляются в виде пигментных включений, узелков или гиперемии, расположенных по периметру опухоли.

Поверхностно-распространяющаяся форма меланомы встречается в 60% случаев заболевания. В начале своего роста такая меланома имеет вид небольшого пигментного пятна диаметром до 5 мм. Пятно окрашено в коричневый или черный цвет и лежит в одной плоскости с поверхностью кожи. Горизонтальная фаза поверхностно-распространяющейся меланомы может растягиваться на период до 7 лет. При переходе в вертикальную фазу развития происходит резкий рост опухоли и ее возвышение над уровнем кожи.

Узловая форма меланомы в структуре заболевания составляет около 20%. Для нее характерна форма узла, полипа или гриба. Цвет опухоли чаще бывает сине-красным или черным. Из-за того, что узловая меланома первоначально возвышается над уровнем кожи, ранее считалось, что он не имеет горизонтальной фазы развития. Однако сейчас доказано, что это не так.

Лентиго-меланома возникает при злокачественной трансформации меланоза Дюбрейля. На ее долю приходится 20% от всех меланом. Имеет достаточно длительный период горизонтального роста (10-20 лет). В вертикальной фазе развития очаг поражения становится неправильной формы с неровными краями и неравномерным окрашиванием.

По лимфатическим сосудам меланома метастазирует в лимфатические узлы и кожу. Кожные метастазы по клинической картине разделяют на узловые, сателлитные, рожеподобные и тромбофлебитоподобные. Узловые метастазы меланомы характеризуются множественными узелками различных размеров, располагающиеся подкожно на разном удалении от первичной опухоли. Сателлитные метастазы располагаются вокруг первичной меланомы в виде пигментных пятен, имеющих такую же окраску как и первичный очаг. Рожеподобная форма метастазирования имеет вид покраснения и отека кожи вокруг очага меланомы. При тромбофлебитоподобной форме наблюдается краснота кожи и расширение поверхностно расположенных вен на участке кожи вокруг меланомы, выявляются расходящиеся радиально болезненные уплотнения.

Распространение опухолевых клеток меланомы по кровеносным сосудам приводит к возникновению отдаленных метастазов во внутренних органах: легких, печени, костях, головном мозге, надпочечниках, почках.

Диагностика меланомы

Многообразие клинической картины и отсутствие ярких симптомов в начале заболевания затрудняет своевременную диагностику меланомы. Заподозрить трансформацию невуса в меланому можно при изменении его цвета, появлении неравномерности в окрашивании, сглаживании его границ, увеличении размеров, исчезновении кожного рисунка на поверхности невуса. Появление покраснения вокруг невуса, эрозирование его поверхности, возникновение трещин, кровоточивости или неприятных ощущений в области невуса также являются поводом для срочной консультации дерматоонколога.

При осмотре образования оценивают его края, плотность, смещаемость относительно окружающих тканей. Проводят дерматоскопию образования и окружающей его кожи. Для выявления метастазов меланомы осматривают и другие участки кожного покрова, а также регионарные лимфатические узлы. Возможно проведение радиоизотопного исследования. Пациент принимает радиопрепарат натощак. Затем при помощи радиометрии оценивают накопление изотопа в области образования и на здоровом участке кожи.

В диагностике меланомы категорически не применяется биопсия кожного образования, поскольку она может вызвать рост опухоли и ее метастазирование. Основным методом диагностики является обнаружение атипичных меланоцитов при проведении цитологического исследования мазка-отпечатка, взятого с поверхности образования. Однако окончательный диагноз меланомы можно поставить лишь после гистологического исследования удаленной опухоли.

Лечение меланомы

Выбор метода лечения меланомы зависит от фазы ее развития, распространенности процесса и наличия метастазирования. Если лечение начато в фазе горизонтального роста меланомы, то достаточно ее хирургического иссечения в пределах здоровых тканей. При обнаружении глубокого прорастания опухоли хирургическое лечение сочетают с иммунохимиотерапией альфа-интерфероном для профилактики рецидива. Метастазирование меланомы в регионарные лимфатические узлы является показанием к их удалению.

Выявление нескольких меланом требует удаления их всех и дополнительного проведения химиотерапии, облучения пораженных участков кожи или комбинирования этих методов с иммунотерапией. Пациентам с отдаленными метастазами меланомы проводится паллиативное лечение: иссечение крупных очагов опухоли, доставляющих пациенту выраженный дискомфорт. В некоторых случаях возможно проведение операций по удалению метастазов из внутренних органов. Также проводится лучевая и химиотерапия.

Прогноз и профилактика меланомы

К сожалению, даже при современном уровне развития медицины каждый третий случай меланомы заканчивается быстрым летальным исходом. Примерно половине пациентов не удается продлить жизнь дольше 5-ти лет.

Профилактика меланомы заключается в избегании воздействия провоцирующих факторов и онконастороженности в отношении существующих пигментных невусов. Людям со светлой кожей, особенно обладателям I и II фототипа, необходимо избегать чрезмерной инсоляции и солнечных ожогов. Важное значение имеет ограничение воздействия ультрафиолетовых лучей на те участки кожи, где расположены пигментные невусы. При появлении резких изменений в размере, цвете или консистенции невуса необходимо проконсультироваться у дерматолога или онколога. Своевременная диагностика и хирургическое иссечение меланомоопасных образований кожи и часто травмируемых невусов предупреждает их трансформацию в меланому.

Источник

Этиология и патогенез меланомы

Этиология и патогенез меланомы

Этиология

Патогенез

Клиническое течение

Диагностика

Лечение

Профилактика

Рекомендации после лечения меланомы

Общие сведения

Причины возникновения меланомы

Классификация меланомы

Симптомы меланомы

Диагностика меланомы

Лечение меланомы

Прогноз и профилактика меланомы

Как вы относитесь к веснушкам и родинкам?