Впч международный протокол лечения

Папилломавирусы относятся к семейству Papovaviridae и в течение многих тысяч лет паразитируют на людях. Это мелкие безоболочечные 20-гранные ДНК-содержащие вирусы, которые поражают эпителиальные клетки разных анатомических зон. Вирусы папилломы человека (ВПЧ) классифицируются на пять эволюционных групп: альфа, бета, гамма, мю и ню. Представители группы альфа поражают генитальный тракт, а остальные только кожу. Диаметр вируса 55 нм, геном ВПЧ представлен длинной двуспиральной циркулярной ДНК с размером 8 тысяч пар основ. В зависимости от времени экспрессии гены ВПЧ делятся на ранние и поздние, соответственно они кодируют ранние Е1-Е7 и поздние L1- и L2-протеины.

Оценить распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ) среди населения очень трудно. Предполагается, что генитальные бородавки встречаются приблизительно у 1% сексуально-активного населения, у 5–40% инфекция протекает субклинически или бессимптомно. У беременных женщин частота выявления всех типов ВПЧ составляет 30–65%, а типов высокого онкогенного риска — 20–30% [1].

Наиболее распространенный путь передачи — это прямой контакт с кожным покровом или слизистой оболочкой больного человека или вирусоносителя. Вирус сохраняет жизнеспособность в воде (бассейне, бане), а также передается при половых контактах. Папилломавирусы, инфицирующие кожу и слизистые оболочки аногенитального тракта, являются одной из самых распространенных сексуально-трансмиссивных инфекций, с которой женщины и мужчины встречаются в первые годы сексуальной активности. Пик инфицирования ВПЧ во всем мире составляет от 17 до 25 лет, затем распространенность инфекции снижается и вновь повышается в возрасте 35–44 или 45–54 лет. Вероятно, это отражает возрастающую социальную тенденцию разводов и новых партнерских отношений, формирующихся в старшем возрасте. Факторами риска инфицирования ПВИ являются другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), применение оральных контрацептивов, курение и недостаточность клеточного иммунитета у инфицированных лиц. В 1989 г. доказана вертикальная передача вируса, что подтверждают сообщения об обнаружении ВПЧ в амниотической жидкости беременных и у детей, рожденных от матерей-носителей ВПЧ [2]. Возможный риск колеблется по данным разных авторов от 3% до 80% [3]. Данный разброс объясняется различиями в методике проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) на выявление ДНК ВПЧ. При этом ПВИ может передаваться трансплацентарно и интранатально (в частности, ВПЧ 6 и 11)). Риск инфицирования прямо пропорционален тяжести инфекции (количеству вирусных частиц) и времени безводного промежутка в родах, однако проведенные исследования свидетельствуют о том, что родоразрешение путем кесарева сечения не снижает риск инфицирования плода, что свидетельствует о преимущественно внутриутробном его заражении [2]. Интранатальное инфицирование может приводить к ювенильному рецидивирующему респираторному папилломатозу (частота составляет 1,7–2,6 на 100 000 детей и 1 на 1500 родов среди женщин с генитальной ПВИ) [4]. Все проведенные статистические исследования однозначно указывают на то, что единственным путем приобретения онкогенных типов ВПЧ, поражающих гениталии, является половой путь [5].

С учетом тропизма ВПЧ подразделяют на мукотропные и дермотропные. В зависимости от канцерогенности известные папилломавирусы можно условно разбить на три основные группы: неонкогенные (ВПЧ 1, 2, 3, 5, 10, 63), низкого онкогенного риска (в основном ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44), высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68). Различия в онкогенных свойствах ВПЧ связаны со способностью определенных типов вирусов определять число митозов в пораженных клетках.

Для вируса папилломы человека характерен широкий спектр эпителиальных пролиферативных повреждений. Гиперплазия и гиперкератоз как основные патоморфологические и клинические проявления кожной инфекции, вызванной ВПЧ, а также обширность и глубина поражений зависят от типа вируса. ВПЧ 1-го, 2-го, 4-го и 63-го типа может быть причиной вульгарных и подошвенных бородавок. Плоские бородавки могут быть вызваны 3-м, 10-м, 28-м, 41-м, 49-м и 75-м типами ВПЧ. Среди дерматотропных вирусов выделена подгруппа вирусов, ассоциированных с верруциформной эпидермодисплазией и актиническими кератомами: типы 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19–25, 36, 46 и 47. ВПЧ 5-го и 8-го типов индентифицированы как причина развития плоскоклеточной карциномы у больных верруциформной эпидермодисплазией [6, 7]. У пациентов, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, чаще обнаруживают ВПЧ 6-го и/или 11-го типа.

На сегодняшний день выделяют около 40 генитальных типов ВПЧ. Причиной генитальных бородавок (остроконечных кондилом) в 90% случаев являются 6-й и 11-й типы папилломавируса. Показано, что диспластические процессы шейки матки наиболее часто развиваются на фоне персистирующих генитальных инфекций, наибольшую роль из которых отводят ВПЧ [8, 9]. Типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 могут быть причиной развития цервикальных интра­эпителиальных неоплазий (CIN), вульварных интраэпителиальных неоплазий (VIN), рака гортани. Рак шейки матки — один из немногих видов злокачественных новообразований с установленной этиологией заболевания. За открытие роли ВПЧ в развитии рака шейки матки немецкий ученый Harald zur Hausen был удостоен в 2008 г. Нобелевской премии в области медицины и физиологии. Ежегодно в мире регистрируется около 0,5 млн новых случаев цервикального рака, и согласно прогнозу экспертов в отсутствие активного вмешательства к 2020 г. это число увеличится более чем на 700 000 случаев [10].

Длительный латентный период инфекции, развитие рака лишь у некоторых инфицированных ПВИ дают основание полагать, что помимо персистенции генома ВПЧ необходимым для развития рака условием являются нарушение структуры и функции клеточных генов. В качестве инициирующего фактора выступают мутации в различных участках гена Е1-Е2, который в норме отвечает за эписомальный статус ДНК ВПЧ. В результате повреждения Е1 происходит интеграция генома ВПЧ в хромосомы клетки хозяина. Поскольку Е1-Е2 регулируют и контролируют вирусную транскрипцию, их разрушение заканчивается неконтролируемой экспрессией генов Е6-Е7, которые непосредственно запускают процессы опухолевой трансформации. Онкогенные свойства продуктов Е6-Е7 обусловлены их способностью образовывать комплексы с белками р53 (для Е6) и рRb (для Е7). При изменении нормальных функций р53 клетка, которая должна была погибнуть, начинает бесконтрольно делиться, образуя опухолевидный рост. В патогенезе канцерогенеза имеет место супрессия местного иммунитета, обусловленная синтезом вирусного онкобелка Е7. Белок Е7 нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность интерферона альфа-2 за счет его способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном, сводя на нет все усилия интерферонотерапии. Также белок Е7 ингибирует экспрессию генов основного комплекса гистосовместимости, затрудняя распознавание опухолевых клеток иммунной системой хозяина. Биологические свойства и молекулярная структура ВПЧ-белков изучены достаточно полно, тем не менее, конкретные пути реализации канцерогенного эффекта вируса требуют дальнейшего уточнения. У пациентов, инфицированных наиболее агрессивными вариантами ВПЧ, а также имеющих генетические, гормональные, иммунные и другие кофакторы, ПВИ будет развиваться до предраковых состояний и может прогрессировать в рак.

Инкубационный период ПВИ колеблется от 1 до 12 месяцев (в среднем 3 месяца). Клинические проявления ПВИ гениталий могут быть различными: остроконечные кондиломы, папилломы с экзофитным ростом, плоские папилломы. Кондиломы представляют собой бородавчатые возвышения, которые могут быть единичными, но чаще множественными, слившимися в группы и напоминающими цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, нередко с ороговением. Особенно быстрый рост остроконечных кондилом наблюдается при беременности, у подростков и у ВИЧ-инфицированных индивидов (развитие гигантской опухоли Бушке–Левенштейна). Вполне естественно, что эпидемия ВПЧ-инфекции у взрослых не могла не отразиться на увеличении показателей заболеваемости аногенитальными бородавками среди детей. Данные современных методов показали, что папилломавирусные поражения у детей связаны с теми же типами ВПЧ, что и у взрослых, но в силу физиологических особенностей и незрелости защитных механизмов дети и подростки более уязвимы, чем взрослые.

Субклинические формы представлены интраэпителиальными папилломами с эндофитным ростом. Папилломы шейки матки обычно бывают плоскими или интраэпителиальными («атипичными»). Выявляются с помощью кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований. Тяжесть течения и скорость регрессии определяется типом ВПЧ.

Однако аногенитальные бородавки образуют только вершину айсберга под названием «ВПЧ-инфекция». Большинство клинических случаев представлено пациентками с латентной формой ВПЧ-инфекции, у которых ВПЧ часто случайно диагностируется при проведении ПЦР-диагностики или онкоцитологическом исследовании соскоба из цервикального канала (признаки койлоцитической атипии).

При прохождении через инфицированные родовые пути возможно заражение ПВИ ребенка с развитием ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза. Клиническая картина респираторного папилломатоза складывается из нарушения голоса и дыхания. Наиболее часто при поражении гортани в области комиссуры и передних отделов голосовых складок развивается охриплость голоса, вплоть до полной его потери. По мере сужения просвета гортани папилломами развивается стеноз, возможна смерть от асфиксии. Патологический процесс в детском возрасте носит активный характер, для него характерны распространенность и частота рецидивирования, в связи с чем дети подвергаются многократным хирургическим вмешательствам с целью удаления папиллом. Многократная повторная эксцизия ларингеальных опухолей приводит к развитию рубцовых осложнений, необходимости трахеостомии, к потере способности говорить, усугублению хронической респираторной гипоксемии. При прогрессировании и распространении опухоли в дистальные дыхательные пути заболевание часто заканчивается фатальным исходом.

Клиническая диагностика остроконечных кондилом и папиллом обычно не вызывает затруднений, если это не ранняя стадия заболевания, когда образования малых размеров, или не «атипичная» форма ПВИ. Но даже при не вызывающей сомнения клинике ВПЧ-инфекцию необходимо подтверждать лабораторно. Основным методом диагностики является цитологический. Обнаружение койлоцитов, трансэпителиальной лимфоцитарной инфильтрации и базально-клеточной гиперплазии в биоптате считается подтверждением ПВИ гениталий. Широко используется определение ДНК 12 типов ВПЧ высокого онкогенного риска методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (типы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) в соскобе цервикального канала, уретры или в моче. Внедряется в практику метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Серологическим методом диагностики является выявление антител против вирусоспецифичных протеинов Е2, Е6 и Е7, наличие которых является маркером текущей инфекции. Для этого используется ЕLISA — тест с высокоочищенными рекомбинантными протеинами Е6 и Е7. Снижение концентрации этих антител является показателем успешно проводимой терапии ПВИ и цервикальных неоплазий.

Установлено, что регрессия ВПЧ-обусловленных повреждений напрямую зависит от состояния Т-клеточного иммунитета и нейтрализующие антитела блокируют распространение вирусной инфекции. И хотя часто ВПЧ-обусловленные образования самостоятельно поддаются регрессии, у многих, особенно у лиц с иммунодефицитами, ПВИ приобретает персистирующий характер и способна к реинфекции. Резистентность ВПЧ к лечению связана с особенностью строения вируса, позволяющей длительно персистировать в организме, усугубляя уже имеющийся вторичный иммунодефицит. Сложный цикл внутриядерной репликации, возможность существования инфекции в эписомальной и интегрированной формах, трудности изучения патогенеза вируса на биологических моделях обуславливают отсутствие патогенетической терапии ПВИ на сегодняшний день [11].

В соответствии с руководством «Клини­ческие рекомендации. Дермато­венерология» под ред. А. А. Кубановой (2010) и Европейским руководством по лечению ИППП терапия проявлений ВПЧ-инфекции должна удовлетворять следующим требованиям: деструкция, предупреждение развития осложнений, уменьшение числа рецидивов, улучшение качества жизни пациентов. Поскольку отсутствует метод элиминации ВПЧ, лечение направлено на устранение клинических признаков ВПЧ: любых разновидностей бородавок или патологии шейки матки при наличии атипичных клеток в мазках и биоптатах. Традиционные методы лечения бородавок общеизвестны и включают крио-, электро-, радиоволновую и лазерную хирургию, а также обработку цитотоксическими (подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил), химическими веществами (Солкодерм, Веррукацид, Дуофил и пр.), вызывающими цитолиз и некроз ткани [13]. В настоящее время наиболее эффективным, особенно при обширных высыпаниях и рецидивирующем течении заболевания, в том числе и в детской практике, является использование комбинированных методов терапии — сочетанное применение физических, химических или медикаментозных методов, которое включает местное лечение и применение различных системных неспецифических противовирусных (Лавомакс) и иммуномодулирующих препаратов (интерфероны и индукторы интерферонов) [12, 13]. Так, для лечения респираторного папилломатоза у детей используются криодеструкция, эндоларингеальный фонофорез цитостатиков, фотодинамическая терапия, интерферонотерапия (интерферон альфа-2) иммунокорригирующая терапия (мурамилпептид). Перспективным методом в лечении клинических манифестаций ВПЧ могло быть применение лечебных вакцин. Недостатком вакцинотерапии является ее узкое терапевтическое действие, тогда как около 40 штаммов ВПЧ паразитируют гениталии. Следовательно, с повестки дня не снимается необходимость лечебного метода, обладающего свойством элиминации вируса. Поэтому проводится поиск новых средств, включая индукторы интерферона для лечения генитальных кондилом и других клинических манифестаций ВПЧ.

Адекватная иммунотерапия способствует подавлению активности ВПЧ, снижая частоту рецидивов, и его элиминации. Среди других хорошо изученных препаратов, применяемых в комплексном лечении ПВИ, в клинической практике используются интерферон альфа-2, 5% Имиквимод, инозин пранобекс, индол-3-карбинол (Индинол, Промисан). Рекомендуется внутри­очаговое введение интерферонов, особенно в случае иммунодефицита, или системное назначение в течение 4 недель. Клинические данные свидетельствуют об высокой эффективности сочетания лазерной терапии с локальным применением интерферонов или индукторов интерферона. Так, применение СО2-лазерного иссечения аногенитальных остроконечных кондилом у детей является безопасным, относительно атравматичным и эффективным методом лечения [15]. Для лечения беременных рекомендуют физические деструктивные методы: СО2-лазер, радионож, криотерапия.

ВПЧ — генетически стабильный ДНК-вирус, поэтому вероятность его генетической трансформации ничтожно мала. Генетическая стабильность означает, что инфекцию этим вирусом можно предупредить на длительный срок путем вакцинации. В 2006 г. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) зарегистрировало первую в мире квадривалентную вакцину Гардасил, продемонстрировавшую эффективность в предупреждении инфекции ведущими типами ВПЧ (6/11/16/18). В дополнение к защите против четырех вакцинных типов Гардасил обеспечивает частичную перекрестную защиту против персистирующей инфекции и цервикальных поражений, вызванных десятью невакцинными типами ВПЧ высокого риска, включая ВПЧ 31, 33, 35, 45, 52 и 58, которые филогенетически родственны ВПЧ 16 и 18. В настоящее время квадривалентная вакцина зарегистрирована и применяется более чем в 130 странах мира. В 2008 г. зарегистрирована также двухвалентная вакцина Церварикс, содержащая два типа капсидных белков L1 ВПЧ — 16 и 18. В контексте профилактики наилучших результатов можно достичь сочетанием скрининговых программ обследования с повсеместной разумной организацией плановой добровольной вакцинации населения, особенно определенных медико-социальных контингентов (подростки из группы рискового поведения, сексуально-активные женщины, принимающие комбинированные оральные контрацептивы, лица с иммунодефицитом различного генеза).

Литература

1. Szepietowska M., Sfodzifski H. et al. Evaluation of frecuency HPV infection during pregnancy // Ginecol Pol. 2002; 73 (8): 662–665.
2. Sedlacek T. V., Lindheim S. et al. Mechanism for HPV transmission at birth // Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 55–59.
3. Watts D. H., Koutsky L. A. et al. Low — risk perinatal transmission of HPV: results from a prospective cohort study // Am J Obstet Gynecol. 1989; 178: 365–373.
4. Green G. E., Bauman N. M., Smith R. J. Pathogenesis and treatment of juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis // Otolaryngol Clin North Am. 2000; 33 (1): 187–207.
5. Koch A., Hansen S. V. et al. HPV detection in children prior to sexual debut // Int J Cancer. 1997; 73: 621–624.
6. Majewski S., Jablonska S. Human papillomavirus — assosiated tumors of he skin and mucosa // J Am Acad Dermatol. 1997; 36: 359–385.
7. Severson J., Evans T. Y., Lee P. et al. Human papillomavirus infection: Epidemiology, Pathogenesis, and Therapy // J Cutaneous Med Surg. 2001; 5 (1): 43–60.
8. Pfister H. Biology, epidemiology of genital HPV-infection and their role in genital cancer // Ins. J. STD and AIDS. 2001; 12 (2): 18.
9. Евстигнеева Н. П., Кузнецова Ю. Н. Современные аспекты эпидемиологии и диагностики латентной папилломавирусной инфекции урогенитального тракта // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009; 3 (6): 81–88.
10. Прилепская В. Н. Патология шейки матки и генитальные инфекции. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 384 с.
11. Stanley M. Genital human papillomavirus infection — current and prospective therapies // JNCL. 2003; 31: 124.
12. Рахматулина М. Р., Нечаева И. А. Иммунотропная терапия детей с папилломавирусной инфекцией препаратом ликопид // Вестн. дерматол. венерол. 2009; 6: 109–112.
13. Коколина В. Ф., Малиновская В. В. Папилломавирусная инфекция. Пособие для врачей. М., 2008. 44 с.

Е. И. Касихина, кандидат медицинских наук, доцент

ГОУ ДПО РМАПО, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: derma2006@yandex.ru