Впч и рак мочевого пузыря

Доброкачественные новообразования (папилломы) мочевого пузыря занимают около 1% от всех заболеваний данной локализации. Длительное время они могут никак не проявлять себя клинически. В редких случаях приводят к нарушению мочеиспускания и изменению нормального состава мочи. Несмотря на невысокую распространенность и отсутствие симптоматики со стороны мочевыводящих путей, папилломатозные выросты могут представлять серьёзную опасность из-за имеющегося риска трансформации в злокачественную опухоль.

Онкогенный потенциал папиллом различен и зависит от множества внешних и внутренних факторов. Правильная тактика заключается в обязательном удалении обнаруженных во время обследования доброкачественных новообразований мочевого пузыря и последующем проведении профилактических осмотров пациента.

Общая информация

Нормальная слизистая оболочка мочевого пузыря покрыта многослойным эпителием из плоских клеток. Количество слоев может быть от 3 до 6. Поверхностно расположенные клетки являются крупными и секретируют большое количество муцина, подобно железистому эпителию. Такие особенности слизистого покрова мочевого пузыря привели к появлению терминов «переходный эпителий» или «уротелий» в отношении эпителиальной выстилки органа.

Папиллома по своему строению представляет собой вырост на слизистой оболочке мочевого пузыря, исходящий из клеток эпителиального слоя. Она может иметь различную форму, но чаще всего представлена одиночным узловым образованием, расположенным на широком основании или тонкой ножке, идущей к поверхности слизистой. Сверху доброкачественное новообразование покрыто нормальным уротелием.

Все папилломатозные выросты относят к доброкачественным новообразованиям, имеющим онкогенный потенциал различной степени. Риск трансформации в злокачественную опухоль зависит от множества факторов: длительное воздействие неблагоприятных факторов (канцерогены химического происхождения, ионизирующее излучение), нарушение уродинамики, хронические воспалительные процессы в стенке пузыря и некоторые другие. При этом в эпителиальном слое происходят изменения, приводящие к нарушению нормального клеточного и тканевого состава — атипия и дисплазия. Выраженность этих процессов напрямую влияет на риск злокачественной трансформации.

Причины

Точные причины появления папиллом мочевого пузыря остаются неизвестными, однако существуют факторы риска, которые увеличивают вероятность развития заболевания. К ним относятся:

• престарелый и старческий возраст;
• снижение местного иммунитета слизистой оболочки;
• хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы;
• нарушение пассажа мочи;
• врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния.

В последнее время активно изучается влияние цитопатогенных вирусов на слизистую оболочку мочевого пузыря: папилломавирусная инфекция, вирусы простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр. Присутствие данных возбудителей в организме длительное время остается незамеченным, они выявляют себя при стойком снижении иммунной сопротивляемости организма, одним из проявлений которых может являться усиление тканевой пролиферации и рост новообразований.

Виды

В подавляющем большинстве случаев доброкачественные эпителиальные выросты представлены двумя типами: переходно-клеточным и плоскоклеточным. Переходно-клеточная (уротелиальная) папиллома составляет до 4% от всех новообразований мочевого пузыря. Она представляет собой сосочковое разрастание с рыхлой соединительной тканью, внутри которой имеются мельчайшие кровеносные сосуды. Покрыто новообразование уротелием, выстилающим поверхность всего органа изнутри. Встречается уротелиальная папиллома у пациентов старше 50 лет. Она имеет крайне низкий риск рецидива и озлокачествления. Новообразование чаще всего представлено изолированными эпителиальными выростами на тонкой ножке или широком плоском основании, но может иметь и диффузный (рассыпной) характер расположения.

Один из ее морфологических вариантов — папиллома погружного типа. Она обладает теми же гистологическими характеристиками, но располагается иначе. Рост новообразования происходит преимущественно в толщу слизистой оболочки. Таким образом, основная часть папилломы глубоко прорастает в стенку мочевого пузыря, а в просвете органа расположен лишь небольшой экзофитный компонент. Встречается папиллома погружного типа менее, чем в 1% случаев и обычно наблюдается у пациентов старше 65-70 лет. Она характеризуется медленным ростом и доброкачественным клиническим течением, редко подвергается злокачественной трансформации. Большинство таких новообразований одиночные, локализуются в области шейки или треугольника Льето мочевого пузыря.

Плоскоклеточная папиллома — новообразование, в отношении которого до сих пор имеется множество разногласий со стороны клиницистов и исследователей. В ряде случаев доброкачественный эпителиальный вырост имеет высокий онкогенный потенциал. Истинная доброкачественная плоскоклеточная папиллома встречается в 2-3% случаев. Она имеет вид одиночной нежной ворсины, выступающей в просвет пузыря. Покрыт вырост неизмененным уротелием, который содержит не более 6 слоев клеток. О высоком риске злокачественной трансформации говорят в том случае, когда увеличивается количество слоев в эпителиальном пласте и появляется клеточная атипия.

Возможные симптомы

Единичные и небольшие полипы могут никак не проявлять себя клинически и длительное время растут в просвет мочевого пузыря. В некоторых случаях возможно появление дизурического синдрома — комплекса симптомов, связанного с нарушением мочеиспускания. К ним относятся:

• субъективный дискомфорт во время и после мочеиспускания;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• рези при мочеиспускании.

Большие папилломы погружного типа могут стать причиной гематурии — появления крови в моче. Как правило, наблюдается микрогематурия (выявляется только лабораторно по наличию эритроцитов в моче), но иногда встречается и макрогематурия — примесь крови, определяемая визуально. Моча при этом имеет багрово-алый оттенок.

Диагностика и лечение

Из-за скудной клинической симптоматики доброкачественные новообразования часто становятся случайной диагностической находкой. Лишь небольшая часть пациентов проходит обследование в связи с появлением дизурии или гематурии. Основное исследование, позволяющее выявить папилломатозные выросты — цистоскопия. Метод подразумевает осмотр слизистой выстилки мочевого пузыря при помощи эндоскопического оборудования (оптическая система и источник света). При выявлении папилломы врач определяет ее локализацию, размеры, тип основания, поверхность выстилки. На этом этапе эндоскопист может лишь предположить вид папилломы исходя из своего клинического опыта. Для достоверного определения клеточного и тканевого строения необходимо провести забор биопсийного материала и отправить его на гистологическое исследование. Врач-патоморфолог детально изучает тонкие срезы папилломы под микроскопом и выносит окончательное заключение.

Как правило, в клинической практике диагностическая цистоскопия сразу же переходит в лечебную — обнаруженное новообразование удаляется, а в месте повреждения слизистой оболочки проводится эндоскопический гемостаз (профилактика кровотечения). Полученный папилломатозный вырост сразу отправляется на гистологическое исследование.

Вспомогательную роль в диагностике играют контрастные рентгенологические исследования и УЗИ мочевыводящих путей, методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В обязательный минимум обследования входят анализы крови и мочи, при необходимости лечащий врач может назначить мазки из уретры и влагалища, а также расширенные исследования мочи (по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, посев на микрофлору и другие).

Дальнейшая тактика

Цистоскопия — амбулаторная манипуляция, поэтому пациент может в тот же день вернуться к привычному образу жизни. В течение 1-3 дней после эндоскопического исследования возможно учащение мочеиспускания и появление неприятных ощущений в виде резей. Это связано с непосредственной травматизацией чувствительной слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря во время процедуры. Слизистые покровы обладают высокой регенераторной способностью и быстро заживают самостоятельно. В течение первых суток после удаления полипов возможно появление незначительной примеси крови в моче или слизисто-кровянистого отделяемого из уретры.

После полипэктомии пациенту рекомендуется планово проходить медицинское обследование. Его кратность определяется лечащим врачом. Как правило, после цистоскопии врач назначает пациенту контрольное исследование крови и мочи. Через 6-12 месяцев следует пройти повторное эндоскопическое исследование, чтобы исключить рецидивы и оценить состояние слизистой мочевого пузыря.

В последние годы для переходноклеточного рака мочевого пузыря были характерны высокие темпы прироста заболеваемости. Большинство исследователей отмечали значимые различия выживаемости больных и частоты рецидивирования внутри подгрупп с одинаковой глубиной инвазии и степенью дифференцировки. Это затрудняет прогнозирование клинического течения болезни и выбор соответствующей тактики лечения [1, 2]. Проведено большое количество исследований, направленных на выявление дополнительных факторов риска прогрессирования и рецидивирования рака мочевого пузыря, однако мнения специалистов были неоднозначными и универсального прогностического критерия обнаружить не удалось. Вопрос об этиологической роли вирусов в генезе развития опухолей мочевого пузыря, их влиянии на частоту рецидивирования, развития инвазивных, метастатических форм является нерешенным.

По мнению H. zur Hausen, онкогенные вирусы могут играть различную роль на определенных этапах онкогенеза: альтерация иммунной системы, онкогены, хромосомные транслокации и т. д. [3]. H. Abol-Enein в своей работе указывает на вторичное инфицирование опухолевых клеток вирусом простого герпеса (ВПГ), так как этот процесс происходит легче, чем контаминация вирусом нормального уротелия [4]. M. Michaeles и соавт. считают, что цитомегаловирус (ЦМВ) может инфицировать опухолевые клетки (не являясь онкогенным вирусом) и модулировать свойства опухоли в сторону появления инвазивных свойств и способности ее к метастазированию, тем самым оказывая онкомодулирующий эффект [5]. При этом ЦМВ не способен инициировать подобные изменения в неопухолевых клетках [6]. Длительная персистенция ЦМВ-инфекции является необходимым фактором для осуществления онкомодулирующего эффекта [5]. T. Abe и соавт. выявили наличие ВЭБ-инфицированных лимфоцитов у пациентов с распространенными стадиями рака мочевого пузыря [7]. По мнению G. I. Panagiotakis и соавт., вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) играет определенную роль в канцерогенезе рака мочевого пузыря, так как он обнаруживается значительно чаще в опухолевой ткани, чем в ткани нормального уротелия. Тогда как ЦМВ выявлялся как в нормальной, так и в опухолевой ткани [8]. Другие авторы отмечают отсутствие вируса ВЭБ при плоскоклеточном раке мочевого пузыря и верхних мочевых путей [9]. При исследовании ассоциированной с ВЭБ назофарингеальной карциномы было установлено, что повышенные титры ВЭБ-нейтрализующих антител и анти-gp350 позволяют снизить риск развития этого заболевания. Эти данные позволяют сделать вывод о том, что вакцина, которая индуцирует вируснейтрализующие антитела к ВЭБ, может снизить риск развития ВЭБ-индуцированных опухолей, таких как назофарингеальная карцинома [10]. Ассоциация вирусов и опухолевых процессов в организме продолжает интересовать многие научные сообщества во всем мире. По мнению белорусских исследователей, ассоциация ВЭБ может рассматриваться как негативный прогностический фактор, способствующий прогрессированию опухолевого процесса, повышая риск смерти от рака молочной железы у 69,2–96,6% женщин с наличием персистенции ВЭБ в опухолевой ткани [11].

Таким образом, однозначного ответа на влияние некоторых герпес-вирусов и вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска на онкогенез, в частности, мочевого пузыря, нет.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование и лечение 100 больных (72 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 38 до 90 лет (средний возраст 65 ± 10), поступивших в урологическое отделение ГКБ № 68 и урологическое отделение КРОД в большинстве случаев в экстренном порядке в связи с макрогематурией, с направительным диагнозом «рак мочевого пузыря». Дополнительно выполнены: анализ крови на IgG, M к ВПГ 1-го и 2-го типов, ЦМВ, ВЭБ, полимеразная цепная реакция (ПЦР) мочи к выше­указанным вирусам, соскоб из уретры на выявление ВПЧ высокого онкогенного риска. Ткань опухоли и моча взяты на ПЦР-диагностику наличия вирусов ВПГ 1-го и 2-го типов, ВПЧ высокого онкогенного риска, ЦМВ, ВЭБ. Была произведена оценка воспалительной инфильтрации в опухолевой ткани и подлежащей строме у 50 из 100 больных. Полуколичественно от 0 до 3 баллов (отсутствие, слабая, умеренная и выраженная степень) оценивались следующие признаки:

1) лимфоцитарно-плазмоцитарный инфильтрат:

а) в опухоли;
б) рассеянный в подлежащей строме;
в) периваскулярная инфильтрация;
г) очаговая гиперплазия лимфоидной ткани в виде лимфоидных фолликулов;

2) активность воспаления:

а) степень лейкоцитарного инфильтрата;
б) степень эозинофильной инфильтрации;

3) цитопатические изменения:

а) внутриклеточные включения (койло­цитоз);
б) внутриядерные включения.

Результаты исследования

Стадия процесса соответствовала T1NxM0 у 52 больных, в одном случае имела место папиллома мочевого пузыря, T2NхM0 — у 24 больных, стадия процесса Т3–Т4 имела место в 23% случаев, из них у 9 пациентов имело место лимфогенное метастазирование. Трансуретральная резекция (ТУР) стенки мочевого пузыря с опухолью выполнена 70 больным, 16 больным — радикальная цистэктомия с формированием гетеротопического резервуара (уретерокутанеостомией в двух случаях и в ряде случаев с сигмостомией), 14 пациентам — резекция мочевого пузыря. Опухоль была рецидивная у 24 пациентов.

Было исследовано и проанализировано 100 гистологических случаев с эпителиальными злокачественными образованиями мочевого пузыря. В микропрепаратах, представляющих собой парафиновые срезы, окрашенные гематоксилин-эозином, морфологические формы опухолей распределились следующим образом (табл. 1).

Как видно из табл. 1, наибольшую группу представляет собой переходноклеточный инвазивный рак (син.: инфильтративная уротелиальная карцинома). Следует отметить, что в группу с переходноклеточным раком включены 8 случаев развития рака на фоне папилломатоза и/или инвертированной папилломы. Инвазия в мышечный слой наблюдалась в 23 случаях, и наибольшее распространение процесса (стадия Т3–Т4) — в 18. Для всех опухолей определялась степень дифференцировки (степень анаплазии). Данные распределения уротелиальной карциномы по степени анаплазии представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, группа с G3 степенью анаплазии (соответствующая низкодифференцированной форме опухоли) представлена наибольшим числом выборки.

Более выраженная степень лимфоидной инфильтрации как в подлежащей строме, так и непосредственно в опухоли имела место у пациентов с наличием ДНК вирусов в опухоли (2 балла — 20,7% vs 45,2%, р = 0,025, 3 балла — 44,8% vs 14,3%, p = 0,005; 3 балла в опухоли — 34,5% vs 4,8%, р = 0,002). Такое усиление иммунологической активности (рис. 1, 2) в сочетании с высокими показателями вирусных антител может свидетельствовать о хронической вирусной инфекции, локализации ее в стенке мочевого пузыря с возможной индукцией опухолевого процесса и изменении степени анаплазии в сторону более низкодифференцированных форм.

Выявлено наличие вирусных ДНК в опухолевой ткани у 34 пациентов (21 мужчины и 13 женщин). Инфицирование ткани ВЭБ имело место в 27 случаях, в 6 случаях — ЦМВ, у 5 больных — ВПЧ высокого онкогенного риска (16-го, 39-го, 45-го, 52-го, 59-го типов), в одном случае выявлено наличие ВПГ 1-го, 2-го типов. ДНК нескольких вирусов из 34 больных выявлено у четверых (ВПЧ + ВЭБ в одном случае, ВЭБ + ЦМВ — у двоих пациентов, ЦМВ + ВЭБ + ВПЧ — у одного больного). В 56% случаев опухоли являлись низкодифференцированными. Сводные данные представлены в рис. 3. Наличие ДНК наиболее часто выявленного ВЭБ в опухоли в зависимости от степени анаплазии представлены в рис. 4.

Мы видим, что наиболее часто ДНК ВЭБ была обнаружена у пациентов с низкодифференцированной опухолью. Подобные данные получили Chuang и соавт., они выявили наличие ДНК ВЭБ в более чем 50% случаев уротелиальной карциномы в стадии Та–Т1, при этом высокая степень анаплазии опухоли коррелировала с количеством геномов ВЭБ в опухоли [12].

Койлоцитоз (рис. 5) умеренной степени как показатель цитопатических изменений клеток был более выражен у вирус-негативных пациентов (2 балла — 10,3% vs 28,6%, р = 0,046), тогда как выраженный койлоцитоз, наоборот, был более характерен для пациентов с выявленной вирусной ДНК в опухоли (27,6% vs 9,5%, p = 0,06). По всей видимости, у данной категории больных имеет место суперинфекция, т. е. сочетание ВПЧ и других вирусов (рис. 3), что и приводит к более выраженным цитопатическим изменениям. В частности, известно, что на фоне ЦМВ-инфекции может развиваться инфицирование другими видами вирусов или бактериями. Доказано, что ЦМВ инфицирует В-клетки, латентно инфицированные ВЭБ, более эффективно, чем ВЭБ-негативные [13]. Нельзя не отметить высокий уровень герпесвирусных антител у этой категории больных.

Внутриядерные включения (рис. 5) слабой степени выраженности и деструкция поверхности клетки умеренной степени были статистически достоверно выше в группе пациентов с отсутствием вируса в опухоли (10,7% vs 28,6%, p = 0,053; 4% vs 22%, p = 0,02).

При сравнении морфологических изменений у пациентов с первичной и рецидивной опухолями выявлено большее количество лимфоцитов (62,5% vs 40,8%, р = 0,059), очаговой гиперплазии лимфоидной ткани (62,5% vs 36,8%, p = 0,025), эозинофилов (62,5% vs 35,5%, p = 0,02) у пациентов с рецидивными формами (рис. 6). Тогда как наличие папилломатоза, характеризующегося образованием сосочков, выростов с пролиферацией эпителия на поверхность (71,4% vs 33,3%), выраженного койлоцитоза (3 балла — 22% vs 4,8%) было более характерно для первичных форм рака мочевого пузыря (рис. 5, 7).

Выявлены преимущественно умеренные коррелятивные связи между наличием ДНК ЦМВ в опухоли и очаговой гиперплазией лимфоидной ткани в виде фолликулов (R = 0,33, p = 0,008), периваскуярной инфильтрацией (R = 0,206, p = 0,085), койлоцитозом (R = 0,237, p = 0,046), наличием лейкоцитов и эозинофилов (R = 0,241, p = 0,047 и R = 0,22, p = 0,068). Тогда как наличие ДНК ВЭБ в опухоли коррелировало с рассеянной лимфоидной инфильтрацией как в подлежащей строме (R = 0,326, p = 0,006), так и в опухоли (R = 0,348, p = 0,003) и периваскулярной инфильтрацией (R = 0,288, p = 0,019). Имела место обратная зависимость между уровнем анти-ЦМВ IgG и наличием папилломатоза мочевого пузыря (R = –0,386, p = 0,006) и прямая между уровнем анти-ВПГIgG и койлоцитозом (R = 0,26, p = 0,026).

Если рассматривать выявленные нами морфологические изменения в зависимости от стадии процесса (рис. 8) и степени дифференцировки (рис. 9), то мы видим, что для более распространенного процесса характерно увеличение количества лимфоцитов, лейкоцитов, эозинофилов, деструктивных изменений клеток, а также как очаговой, так и периваскулярной лимфоидной инфильтрации (рис. 10, 11). Тогда как папилломатоз более характерен для начальных стадий рака мочевого пузыря. Практически те же самые изменения мы наблюдаем при низкодифференцированной градации опухоли [10, 11]. Папилломатоз более характерен для высокодифференцированных опухолей мочевого пузыря.

Если рассматривать взаимоотношения противовирусных антител, то у пациентов с рецидивным характером опухоли имело место повышение уровня anti-ЦМВ IgG (616,5 ± 501,46 vs 339,06 ± 306,61, p = 0,0017) и анти-ВЭБ IgG-EBNA (254,99 ± 222,23 vs 143,54 ± 169,89, p =0,0118); с опухолью высокой степени злокачественности — повышение уровня анти-ВЭБ IgEA (23,28 ± 33,61 vs 7,88 ± 12,28, p = 0,08), при местнораспространенном процессе — анти-ЦМВ IgG (579,2 ± 496,2 vs 340,04 ± 270,97, p = 0,02); по сравнению с уровнем антител с мышечно-неинвазивным первичным раком мочевого пузыря низкой степени злокачественности. Выявлены высокие коррелятивные связи между уровнем анти-ЦМВ IgG и наличием ДНК ЦМВ в опухоли (R = 0,337, p = 0,037), уровнем ранних антигенов к ВЭБ (R = 0,56, p < 0,05), наличием позитивных лимфоузлов (R = 0,5, p = 0,003), с рецидивным характером опухоли (R = 0,451, p = 0,01) и наличием ДНК ВЭБ в опухоли (R = 0,342, p = 0,055). Наличие ДНК ЦМВ в опухоли коррелировало с уровнем анти-ВПГ IgG (R = 0,315, p = 0,079), анти-ВЭБ IgG-EBNA (R = 0,3, p > 0,05). Коррелятивные связи уровня противовирусных антител представлены в рис. 9.

Следует отметить, что не все данные статистически достоверны, что связано с небольшим количеством пациентов и пока предварительными результатами морфологического исследования.

Заключение

Таким образом, были выявлены некоторые морфологические особенности рака мочевого пузыря, протекающего на фоне хронической герпесвирусной инфекции. При наличии ЦМВ или ВЭБ в опухоли имела место выраженная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация, как периваскулярная, так и очаговая. Лимфоциты в самой опухоли были обнаружены в сочетании с наличием ВЭБ. ЦМВ, связанный с лейкоцитами крови (лимфоцитами и моноцитами), не только хорошо защищен от воздействия противоцитомегаловирусных антител, но и способен к дальнейшей репродукции. Предварительная интерстициальная инфильтрация инициирует пролиферативную активность эпителия. На фоне абортивной ЦМВ-инфекции in vitro обнаружена депрессия фагоцитарной, окислительной и бактерицидной активности макрофагов, а также утрата Fc-рецепторов [14]. Таким образом, наличие лейкоцитов в очагах опухолевого роста и подлежащей строме может служить как фактором, сообщающим о реактивности организма, так и звеном патогенеза опухолевого процесса при вирусном поражении уротелия.

Для рецидивных, распространенных и низкодифференцированных форм характерны изменения лимфоцитарно-плазмоцитарного звена в различных проявлениях в сочетании с высокими коррелятивными связями с противовирусными антителами. Многочисленные исследования доказывают, что в процессе хронической персистенции в эпителии и клетках иммунной системы ВЭБ самостоятельно может реализовывать механизмы иммуносупрессии, не позволяющие иммунной системе взять под контроль инфекционный процесс, им же индуцированный или вызываемый присутствующей посторонней микрофлорой [14]. Тогда как сама вирусная ДНК в опухоли, индуцированной вирусом, присутствует в очень малом количестве — примерно одна вирусная ДНК на 10 опухолевых клеток, что, в свою очередь, затрудняет диагностику [3]. Таким образом, мы не можем исключить онкомодулирующий эффект ЦМВ на фоне его персистенции, особенно для пациентов молодого возраста. В качестве онкогенов могут выступать как ВЭБ, так и ВПЧ.

У пациентов с первичными, неинвазивными опухолями выявлено наличие койлоцитоза и папилломатоза мочевого пузыря как проявления ВПЧ-инфекции, что соответствует данным литературы. По данным группы российских авторов, при сравнении групп «ВПЧ-положительных» и «ВПЧ-отрицательных» больных выявлено, что ВПЧ-положительный рак мочевого пузыря характеризуется более высокой степенью анаплазии клеток, чем ВПЧ-отрицательный, при этом первичный рак бывает чаще ВПЧ-положительным, чем рецидивный [15]. ДНК