В и киселев впч
Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Московской области (МО), как и по всей России, неуклонно растет. Ежегодно диагностируется более 600 новых случаев рака шейки матки (РШМ), а за последние 10 лет эта заболеваемость в Московской области выросла с 9,2 в 2004 г. до 18,9 на 100 000 женского населения в 2013 г. (рис. 1). Смертность от РШМ в 2012 г. в Московской области составила 4,4 на 100 000 населения.
Рис. 1. Заболеваемость раком шейки матки в Московской области.
В настоящее время в МО наблюдается негативная тенденция повышения заболеваемости РШМ у женщин репродуктивного возраста, особенно в группе моложе 29 лет.
РШМ многие годы занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, уступая лишь раку молочной железы. В структуре онкогинекологической патологии в мире РШМ составляет 15%, а смертность от него достигает 8%. В 2012 г. в РФ зарегистрировано более 15 000 случаев РШМ, ежегодно около 6000 женщин в России умирают от РШМ. В 2011 г. в России было зарегистрировано 1772 впервые выявленных случая рака вульвы и 418 случаев рака влагалища [1, 2]. Заболеваемость и смертность от анального рака в РФ не регистрируется, однако в мире ежегодно отмечается более 100 000 случаев анального рака, причем 2/3 заболеваемости приходится на женщин [3].
Эпидемиология заболеваемости РШМ повторяет эпидемиологию папилломавирусной инфекции (ПВИ). Известно, что вирус папилломы человека (ВПЧ) является главным фактором риска развития плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии и инвазивного РШМ [4—7].
Таким образом, оставаясь одним из наиболее частых онкогинекологических заболеваний, РШМ является серьезной проблемой здравоохранения МО.
Одним из последних достижений науки явилось создание вакцин против РШМ, а именно — против ВПЧ [8—11]. С июня 2006 г. во всем мире началась новая эра в профилактике ВПЧ-инфекции при помощи вакцинации. Международная организация по исследованиям в области рака официально признала, что предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать профилактикой РШМ и ВПЧ-инфекция является вакциноуправляемой инфекцией [12—14].
В настоящее время в России зарегистрированы 2 вакцины: четырехвалентная вакцина гардасил и двухвалентная вакцина церварикс. Обе вакцины прошли широкомасштабные рандомизированные клинические исследования, результаты которых частично опубликованы, а частично находятся в стадии интерпретации. Вакцины являются профилактическими и защищают от заражения вирусом. Первичной целевой когортой для вакцинации против ВПЧ являются дети и подростки в возрасте 9—14 лет до полового дебюта [2, 15], что согласуется с рекомендациями ВОЗ. В настоящее время вакцины активно применяются во многих странах мира.
Национальные программы ВПЧ-вакцинации рекомендованы в 62 странах, причем в 58 странах они проводятся за счет государственного финансирования.
Цель исследования — изучение результатов внедрения в М.О. Областной программы иммунизации против заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека и РШМ, в 2008—2012 гг.
МО стала первым регионом РФ, где была принята Областная программа иммунизации против РШМ (2008—2012 гг.) «Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека» [16].
В соответствии с приказом № 507 Министерства здравоохранения Московской области от 2 сентября 2008 г. «О вакцинальной профилактике рака органов репродуктивной системы у женщин» в МО были выделены 9 пилотных муниципальных районов: Люберцы, Наро-Фоминск, Мытищи, Раменское, Видное, Клин, Красногорск, Коломна, Ногинск, определены график и сроки вакцинации в районах.
Условиями для реализации программы профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в МО явились:
— финансирование;
— повышение информированности медицинских работников и населения в области профилактики заболеваний, связанных с ВПЧ;
— наличие пакета юридических, организационно-методических документов управления программой [16].
С учетом среднего возраста начала половой жизни в МО (14,5 года) в программу вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний были включены девочки-подростки 12—13 лет. Для программы вакцинации была выбрана четырехвалентная рекомбинантная вакцина гардасил.
Первая в мире профилактическая вакцина против ВПЧ гардасил («Mерк Шарп Доум») — была зарегистрирована в 2006 г. Эта вакцина защищает от вызываемых ВПЧ 6, 11, 16, 18-го типов заболеваний: рака и предраковых поражений шейки матки (AIS, CIN-I, II, III), вульвы и влагалища (VIN-II, III, VaIN-II, III), анального канала (AIN-I, II, III) и генитальных кондилом. Вакцина разрешена к применению у девочек и женщин от 9 до 45 лет, у мальчиков и мужчин от 9 до 26 лет [1].
В 2012 г. данная программа была продолжена в 4 муниципальных районах МО области: Люберцы, Наро-Фоминск, Раменское, Видное, где вакцинированы еще 3992 девочки в возрасте 12—13 лет.
Определению возраста вакцинируемых девочек предшествовало дополнительное обследование: с целью изучения репродуктивного поведения и репродуктивных установок девочек-подростков в возрасте 14—17 лет, проживающих в МО, а также для определения инфицированности девочек ВПЧ на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии совместно с ЦНИИ эпидемиологии проведено исследование. Обследование проводилось в рамках диспансеризации после подписания информированного согласия родителей девочек.
В ходе исследования были опрошены 640 девочек-подростков — учащихся школ, ПТУ и колледжей Люберецкого района М.О. Установлено, что 176 (27,5%) девочек-подростков имели сексуальные отношения. Среди школьниц число девочек, вступивших в половые контакты до 15 лет, было равно 7 (12,5%), в возрасте 15—16 лет — 53 (20,8%), 16—17 лет – 116 (35,2%). Наибольшее количество сексуально активных наблюдалось среди учащихся ПТУ и колледжей и составило 57 (80,3%). Весьма тревожным является промискуитет, когда при наличии одного постоянного партнера 35,7% девочек-подростков имели отношения еще с 1—2 половыми партнерами. Барьерную контрацепцию (презерватив) использовали только 23,8% девочек-подростков.
Среди обследованных 464 (72,5%) девочки-подростка были сексуально неактивными [16].
Стоит отметить, что в рамках вакцинации проведено анонимное анкетирование девочек-подростков 14—17 лет, а также их родителей, в результате чего было выявлено, что у населения крайне низкая информированность по вопросам, касающимся ВПЧ, его канцерогенной роли, методах профилактики и лечения. Кроме этого, в ходе программы организаторы столкнулись с непониманием среди родителей необходимости и важности вакцинации: всего 48% матерей были готовы дать согласие на вакцинацию и 25% — на вакцинацию дочерей в возрасте 12—13 лет.
Проведенное обследование выявило, что инфицированность ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) среди всех обследованных девочек-подростков составила 17,2% (табл. 1). Среди 176 сексуально активных девочек-подростков инфицированность ВПЧ ВКР оказалась крайне высокой и составила 50,5%.
Таблица 1. Инфицированность вирусом папилломы человека среди девочек-подростков в Московской области
Следует отметить, что вирус высокого канцерогенного риска был выявлен даже у 4,5% сексуально неактивных девочек-подростков. По данным нашего исследования, инфицированность ВПЧ 16-го и 18-го типов среди всех обследованных девушек составила 5,5%, при этом среди сексуально активных школьниц инфицированность была значительно выше и составила 19,8%, а у сексуально неактивных девочек-подростков указанные типы ВПЧ не встречались. Инфицированность низкоонкогенными типами ВПЧ (6-й и 11-й), которые ответственны за 90% случаев образования аногенитальных кондилом, среди всех обследованных девочек-подростков составила 1,4%. Среди сексуально активных школьниц инфицированность составила 2,8%, а среди сексуально неактивных — 0,9%.
Полученные нами результаты свидетельствуют о крайне высокой инфицированности ВПЧ среди сексуально активных девочек-подростков, что диктует необходимость проведения вакцинации против ВПЧ-ассоциированных заболеваний и РШМ до сексуального дебюта. Одним из самых актуальных вопросов в проведении вакцинации является оценка ее эффективности. К результатам эффективности относятся: краткосрочные ранние — снижение заболеваемости ВПЧ и аногенитальными кондиломами, промежуточные — снижение частоты предраковых поражений (CIN), долгосрочные — снижение заболеваемости и смертности от РШМ у женщин репродуктивного возраста.
На данный момент опубликованы итоги национальных программ вакцинации в нескольких странах — снижение числа заболеваний, вызываемых ВПЧ, на популяционном уровне (табл. 2).
Таблица 2. Эффективность вакцинации против ВПЧ в мире
Австралия — одна из первых стран в мире, которая внедрила широкомасштабную национальную программу вакцинации, финансируемую государством в 2007 г. [17]. К 2007 г. в этой стране отмечалось снижение заболеваемости РШМ на 50% по сравнению с 1991 г. На этом фоне в 2007 г. в Австралии в Национальный календарь прививок была введена вакцинация против ВПЧ (четырех типов: 6, 11, 16 и 18-го). Основную вакцинируемую когорту составили девочки 12—13 лет. Наверстывающую когорту составили девушки и молодые женщины 13—26 лет. Охват вакцинацией составил около 70% (максимальный охват был среди девочек 12—13 лет). Девочки и женщины с австралийским гражданством вакцинировались за счет государства. Уже через год после введения вакцины в Национальный календарь прививок отмечалось снижение заболеваемости генитальными кондиломами на 25%. К концу 2009 г. заболеваемость генитальными кондиломами снизилась на 59% среди женщин-резидентов 12—26 лет, к концу 2010 г. на 73%, а в 2011 г. (через 4 года после начала плановой вакцинации) отмечалось практически полное исчезновение генитальных кондилом (данные национальной надзорной системы: учитывались вакцинированные и не вакцинированные лица) (рис. 2).
Рис. 2. Эффективность защиты от аногенитальных кондилом в Австралии [17].
При этом отмечалось 28% снижение частоты генитальных кондилом среди гетеросексуальных мужчин молодого возраста, что свидетельствует о возможной реализации популяционного иммунитета [17].
По данным регистра цервикальной цитологии одного из штатов Австралии сообщалось о снижении частоты предраковых поражений шейки матки на 38% среди девушек младше 18 лет к 2009 г., т. е. через 3 года после начала плановой вакцинации. В других возрастных группах не было статистически значимой разницы [18]. В июле 2011 г. на конгрессе по заболеваниям, передаваемым половым путем, были обнародованы аналогичные данные по США [19]. Вакцинация против ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов входит в Национальный календарь вакцинации с 2006 г. Данные по частоте генитальных кондилом получены из Калифорнийской системы здравоохранения, которая обслуживает малоимущие слои населения. Снижение частоты генитальных кондилом среди женщин младше 21 года составило 19,4%. Следует иметь в виду, что это популяционные данные за 2007—2009 гг. без учета вакцинального статуса. Охват вакцинацией в США составлял менее 30%. Разница между уровнем снижения частоты генитальных кондилом в США и в Австралии подтверждает факт, что максимального эффекта от плановой вакцинации можно добиться лишь при высоком охвате [20]. В Великобритании плановая ВПЧ-вакцинация была введена в 2008 г. с использованием двухвалентной вакцины. Программа ВПЧ-вакцинации в этой стране является одной из самых лучших в мире с высоким охватом. Однако в ноябре 2011 г. Министерство здравоохранения Великобритании приняло решение применять вакцину гардасил для национальной программы иммунизации. Основанием для замены вакцины стал более широкий спектр защиты у четырехвалентной вакцины: помимо РШМ, гардасил обеспечивает также защиту от рака вульвы, влагалища, анального канала и аногенитальных кондилом [14]. Вакцинация лиц мужского и женского пола поможет не только существенно снизить или даже прервать циркуляцию ВПЧ, но также защитит как женщин, так и мужчин от ВПЧ-ассоциированных заболеваний. У мужчин ВПЧ вызывает рак половых органов, анальный рак и аногенитальные кондиломы. В 2011 г. в США была рекомендована плановая вакцинация мальчиков 11—12 лет четырехвалентной вакциной, наверстывающая вакцинация — в возрасте 13—21 года. В Австралии также было рекомендовано ввести плановую вакцинацию мальчиков [13].
Таким образом, программы плановой вакцинации против ВПЧ показали свою эффективность и целесообразность. Максимального эффекта можно добиться при вакцинации подростков обоих полов до сексуального дебюта. Ожидать снижения заболеваемости РШМ и раком других локализаций можно через 10—15 лет после внедрения вакцинации, однако ближайшие результаты выражаются в снижении заболеваемости генитальными кондиломами, что позволяет мониторировать и оценить эффективность вакцинации.
В 2013 г. в результате проведенной вакцинации четырехвалентной вакциной девочек-подростков была оценена заболеваемость аногенитальными кондиломами на основании ежегодных статистических отчетов детских гинекологов МО.
Согласно данным отчетов детских гинекологов МО в 2012 г., отмечен рост заболеваемости аногенитальными кондиломами у девочек до 17 лет со 127,2 в 2009 г. до 164,6 на 100 000 девочек, проживающих в регионах, в которых не проводилась вакцинация, в то время как в районах, где проводится вакцинация, отмечено снижение заболеваемости у девочек с 14,2 в 2009 г. до 8,03 на 100 000 девочек в 2012 г. (табл. 3).
Таблица 3. Заболеваемость аногенитальными кондиломами у девочек-подростков МО
Согласно приказу № 565 «Об организации вакцинальной профилактики рака органов репродуктивной системы у женщин» в целях реализации долгосрочной целевой программы МО «Совершенствование медицинской помощи детям, беременным женщинам и матерям в Московской области на период 2013—2015 годов» в 5 муниципальных районах: Воскресенском, Красногорском, Железнодорожном, Ногинском, Одинцовском — проводится вакцинация девочек 12—13-летнего возраста бивалентной вакциной.
В 2014 г. вакцинация четырехвалентной вакциной продолжена еще в 8 муниципальных районах МО (Долгопрудный, Зарайск, Дубна, Коломна, Раменское, Серпухов, Наро-Фоминск, Подольск). Помимо этого, в вакцинацию будут включены девочки из семей с отягощенным онкологическим анамнезом.
Стоит отметить, что эффективность вакцинации напрямую зависит от охвата. ВОЗ рекомендует охват вакцинацией не менее 70% [21]. Снижение заболеваемости аногенитальными кондиломами у девочек до 17 лет на 42% в МО связано с тем, что в программу вакцинации против ВПЧ-ассоциированных заболеваний в 2008 г. вошли только девочки 12—13 лет, и охват составил около 40%.
Таким образом, рост числа заболеваний, вызванных ВПЧ, и высокая инфицированность ВПЧ среди подростков диктуют необходимость обязательной вакцинации.
На примере вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в МО впервые в РФ показаны результаты эффективности программы по снижению заболеваемости аногенитальными кондиломами.
Обязательная вакцинация подростков против ВПЧ в России уже через 15—20 лет может привести к исчезновению ВПЧ-ассоциированных заболеваний и в первую очередь РШМ.
Для внедрения программы вакцинопрофилактики необходимо повышать информированность среди населения, врачей, а также работников образования. Важно обратить их внимание на возможность и доступность методов профилактики ПВИ. Но, несмотря на проводимую вакцинацию, скрининговые мероприятия должны быть обязательными.
Массовая вакцинация подростков против ВПЧ-ассоциированных заболеваний может стать основным элементом стратегии предотвращения РШМ.
Источник
.jpg)
За последнее десятилетие установлено, что критическим фактором в патогенезе цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) и рака шейки матки (РШМ) является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Особое значение имеют так называемые онкогенные типы ВПЧ (16-й, 18-й, 31-й, 33-й). Особую актуальность этой проблеме придает широкое распространение папилломавирусной инфекции. На сегодняшний день по данным различных авторов распространенность ВПЧ среди населения в возрасте 15–49 лет составляет от 5% до 20%, а среди сексуально активных женщин 16–25 лет от 10% до 40%. При этом отмечается рост заболеваемости раком шейки матки, особенно среди женщин репродуктивного возраста [6].
Вероятность инфицирования ВПЧ при половом контакте достигает 60–67%. Риск инфицирования выше у молодых женщин, особенно у подростков, т. к. эпителий шейки матки в этом возрасте более восприимчив к трансформирующему действию инфекций, что связано с его незрелостью и, по мнению ряда авторов, отсутствием специфического иммунитета [3–5].
Однако установлено, что ВПЧ является ведущим, но не единственным фактором цервикального канцерогенеза. Влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную систему, поэтому патология этих локализаций редко бывает изолированной. Важными кофакторами канцерогенеза считаются влагалищный дисбиоз и цервикальное воспаление.
ВПЧ, попадая в нижние отделы генитального тракта женщины, вызывает папилломавирусную инфекцию (ПВИ), которая может протекать в различных формах: латентной (отсутствие клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ), субклинической (плоские кондиломы, малые формы поражения многослойного плоского эпителия) и клинической (экзофитные кондиломы, вирусные вульвовагиниты и цервициты, а также ЦИН и РШМ).
Следует отметить и то, что ПВИ часто встречается с другими заболеваниями, передающимися половым путем, и как микст-инфекция выявляется в 71% случаев. При этом с генитальным кандидозом ПВИ сочетается в 33,3% случаев, с бактериальным вагинозом (БВ) — в 66,7% случаев, генитальным герпесом и цитомегаловирусной инфекцией — в 37% случаев, хламидийной и микоплазменной инфекцией — в 46,3% случаев [1, 7]. Сочетание ПВИ с другими инфекциями оказывает заметное влияние на клинические проявления, особенности течения, прогноз и устойчивость к терапии. При ПВИ могут наблюдаться различные типы влагалищного мазка по классификации Е. Ф. Кира (1995 г.) — промежуточный, дисбиоз влагалища, вагинит (воспалительный тип мазка).
В последние годы было показано, что в инфекционном процессе ВПЧ различают две стадии: стадию репродуктивной инфекции, когда вирусная ДНК находится в свободном состоянии, и стадию интегративной инфекции, когда ДНК вируса встраивается в геном инфицированных клеток. Первая стадия является обратимой, и у многих инфицированных наступает ремиссия. Стадия интегративной инфекции является первым шагом к опухолевому перерождению клетки и очень часто заканчивается развитием карциномы [3]. Опухолевая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими канцерогенами или инфекционными агентами. Интеграция вируса в геном сопровождается увеличением синтеза белков Е6 и Е7, что через ряд реакций ведет к безудержной клеточной пролиферации. Сдерживает ее белок Р16 ink-4 а, синтез которого резко увеличивается при интегративной форме ПВИ. Кроме того, по данным ряда исследователей, одним из путей малигнизации клеток, инфицированных ВПЧ, является то, что вирус модифицирует клеточный метаболизм таким образом, что клетка приобретает способность превращать эстрадиол преимущественно в 16а-гидроксистерон (16а-ОН), который является прямым активатором экспрессии гена Е7, ответственного за опухолевую трансформацию клеток [3]. Вырабатываемый при этом онкобелок Е7, с одной стороны, активирует механизмы патологической пролиферации клеток, а с другой, блокирует механизмы развития иммунологической защиты, которые имеют определенные особенности при ПВИ [9]. Как и в случаях с другими хроническими заболеваниями с длительным персистированием вирусов, при ПВИ закономерно развиваются иммунодефицитные состояния, которые рассматриваются как вторичные иммунодефициты, обусловленные недостаточностью разных звеньев иммунной системы [2]. ВПЧ не инфицируют антиген-представляющие клетки, что является причиной отсутствия прямого пути активации системы иммунитета при ПВИ. Длительной персистенции ВПЧ способствует установленная в ряде исследований способность вируса «ускользать» от системного иммунного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует преимущественно базальные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителия, которые подвергаются последующему апоптозу, и вышеуказанный процесс не сопровождается признаками воспаления, а иммунная система его практически игнорирует [10]. Однако эффекторные клетки иммунной системы при этом продуцируют ряд цитокинов (в т. ч. интерфероны альфа, бета и гамма), которые снижают транскрипцию генов Е6 и Е7 у ВПЧ 16-го, 18-го и 33-го типов в трансформированных вирусами клетках. Дисбаланс клеточного иммунитета при ПВИ подтверждается такими данными, как сочетание спонтанной регрессии гиперпластических проявлений ПВИ с инфильтрацией окружающих их тканей лимфоцитами и макрофагами, а также результатами некоторых исследований (Bontkes et al., 1999), свидетельствующих о связи элиминации ВПЧ из организма с появлением ответов Т-хелперов на С-концевой домена вирусного белка Е2 [9].
При наличии кофакторов канцерогенеза — влагалищного дисбиоза и цервикального воспаления присоединяются дополнительные механизмы.
Так, при влагалищном дисбиозе на эпителий шейки матки воздействуют нитрозамины, выделяющиеся в процессе жизнедеятельности анаэробных бактерий, а также другие факторы агрессии, выделяющиеся грибами рода Candida на фоне усиленной адгезии к эпителиоцитам при сочетании БВ и вульвовагинального кандидоза, вызывающие патологические изменения в тканях. Кроме того, влагалищный дисбиоз и ВПЧ ведут к снижению выработки SIgA, что также способствует персистенции ВПЧ, увеличению площади атипичного со сниженной концентрацией гликогена эпителия шейки. Это еще больше снижает секрецию SIgA и усугубляет влагалищный дисбиоз. При хроническом цервикальном воспалении происходит миграция натуральных киллеров и фагоцитов, которые высвобождают медиаторы воспаления, ассоциированные с ЦИН и РШМ, а также происходит повышенная продукция антимикробных оксидантов, которые могут вызвать окислительные повреждения ДНК хозяина (Минкина Г. Н., Манухин И. Б., 2001).
Интересно, что при эктопии на фоне ПВИ и влагалищного дисбиоза выявлен более высокий, чем без эктопии, уровень пролиферативной активности базальных и парабазальных клеток, при этом отмечен дисбаланс иммунной системы по показателям клеточного иммунитета (CD4, CD8, CD3) интерферонового статуса, содержания цитокинов и SIgA, что можно связать с высоким онкогенным потенциалом изменений шейки матки на фоне ПВИ и влагалищного дисбиоза (Вотрина И. Р., Рудакова Е. Б., 2004).
Изменения на шейке матки при ПВИ проходят несколько этапов: от ЦИН различной степени выраженности до РШМ. Существует представление о следующих вариантах развития изменений эпителия шейки матки при ЦИН: регресс-спонтанное без лечения исчезновение признаков неоплазии в пласте экзоцервикса, дальнейшее прогрессирование изменений, персистенция ЦИН, полное отсутствие каких-либо изменений в течение длительного времени. При ЦИН 1-й степени (ЦИН 1) вероятность этих событий составляет: регресс — от 40% до 75% случаев, прогрессирование от 5% до 10% случаев, персистенция — от 29% до 43% [4, 6].
В настоящее время не существует этиотропной терапии и практически отсутствует системное лечение пациенток с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки. Тем не менее сформулированы два принципа лечения этой группы пациенток [5, 8, 9]:
- использование различных деструктивных методов (хирургические и физические методы, цитотоксические вещества, химические средства);
- применение иммуномодулирующих препаратов преимущественно с противовирусной активностью: Изопринозин, Гроприносин, а также Галавит®.
Безусловно, такой подход оправдан при всех субклинических и клинически выраженных формах ПВИ. Исключение составляет группа пациенток с ЦИН 1 без гиперпластических проявлений ПВИ. Алгоритм ведения таких пациенток четко не определен. В связи с высокой вероятностью регресса при ЦИН 1 в качестве тактики выбора может применяться наблюдение с цитологическим контролем через 6–12 месяцев или ВПЧ-тестирование через 12 месяцев [6].
С учетом всей вышеизложенной информации нами совместно с Лазаревой О. В., Мозговым С. И., Редькиным Ю. В., Батуровой О. Г. (Омская государственная медицинская академия) проведено исследование по изучению влияния нормализации влагалищного микробиоценоза (при бактериальном вагинозе, специфическом и неспецифическом вагините и цервиците) и иммуномодулирующей терапии у 76 пациенток в возрасте от 18 до 35 лет с ЦИН 1 на фоне ПВИ (без гиперпластических разрастаний) и влагалищного дисбиоза на течение ПВИ и ЦИН при их информированном согласии [8].
Лечение бактериального вагиноза, специфического и неспецифического вагинита и цервицита проводилось в соответствии с принятыми стандартами, с учетом международных рекомендаций CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Системная терапия дополнялась местным применением комбинированного препарата Полижинакс. Выбор препарата для местного применения определялся его широким спектром действия за счет двух антибиотиков и антимикотика, а также возможностью быстрого достижения противовоспалительного клинического эффекта без применения кортикостероидов, что является принципиальным при лечении пациенток с генитальной вирусной инфекцией, так как не имеет побочных эффектов на местный и общий иммунитет. Важным компонентом в составе Полижинакса является диметикон, который позволяет быстро и равномерно распределить лекарство в складках влагалища, обладает защитным, противозудным действием, усиливает местное действие компонентов препарата, полностью исключая системные эффекты входящих в состав лекарств. Экципиентный состав, в который входят соевый лецитин, фосфолипиды, аминокислоты, витамины А, Е, Д, также обладает трофическим, восстанавливающим и противовоспалительным действием. Важно, что Полижинакс не влияет отрицательно на лактобациллы. Препарат применялся вагинально 1 раз в сутки в течение 6 дней.
Иммуномодулирующая и противовоспалительная терапия проводилась препаратом Галавит® (аминодигидрофталадизион натрия) по следующей схеме: 5 дней по 1 ректальному суппозиторию 1 раз в день, далее по 1 ректальному суппозиторию через день. На курс — 20 суппозиториев. Выбор препарата обусловлен тем, что Галавит® — единственный препарат, в инструкции которого зарегистрировано сочетание противовоспалительного и иммуномодулирующего действия (коды АТХ: L03, G02). Препарат доказал хорошую терапевтическую эффективность в лечении целого ряда вирусных и бактериальных инфекций и вторичных иммунодефицитных состояний в гинекологической практике [2, 9].
Противовоспалительное действие препарата реализуется за счет направленного торможения выброса активными макрофагами избыточного количества цитокинов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа). Галавит® также обладает иммуномодулирующими свойствами (нормализует функциональную активность иммунокомпетентных клеток, стимулирует выработку собственного интерферона), чем способствует формированию эффективного иммунного ответа.
Галавит® проявляет как антиоксидантные свойства, так и прооксидантные свойства, поскольку стимулирует клеточное дыхание, увеличивая продолжительность жизни и функциональную работоспособность иммунокомпетентных клеток в экстремальных условиях (воспаление, гипоксия, интоксикация и прочее). Выраженное противовоспалительное действие препарата Галавит® выгодно отличает его от других иммуномодуляторов, для которых характерно, как правило, провоспалительное действие. Кроме того, в отличие от кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, Галавит® не только не оказывает повреждающего воздействия на желудочно-кишечный тракт, но, напротив, обладает репаративными и противоязвенными свойствами.
Контрольное изучение влагалищного микробиоценоза проводилось сразу после окончания лечения, РАР-мазки (тест Папаниколау) и ВПЧ- тестирование — через 6 и 12 месяцев.
Результаты исследования показали, что нормализация влагалищного микробиоценоза произошла у всех женщин. Через 6 месяцев ДНК ВПЧ не определялась в шейке матки у 22 пациенток (28,9%), а ЦИН 1 — у 16 пациенток (20,5%). Через 12 месяцев ДНК ВПЧ не определялась еще у 24 пациенток, а ЦИН 1 — еще у 19 пациенток. В целом без применения деструктивных методов при наблюдении в течение года у пациенток репродуктивного возраста на фоне ПВИ и нарушенного микробиоценоза влагалища (бактериального вагиноза, специфического и неспецифического вагинита и цервицита) в общей сложности элиминация ВПЧ произошла в 58,9% случаев, а регрессия ЦИН — в 44,9% случаев.
Таким образом, результаты нашего предварительного несравнительного когортного исследования подтверждают литературные данные о том, что состояние микробиоценоза влагалища и его своевременная коррекция с дополнительным применением препаратов иммуномодулирующего и противовоспалительного действия положительно влияет на течение папиломавирусной инфекции (ПВИ и ЦИН 1) у женщин.
Литература
- Буданов П. В., Вороной С. В., Асланов А. Г. Принципы лечения папилломавирусной инфекции // Вопр. гинекол., акуш., перинатал. 2004. Т. 3. № 4. С. 70–75.
- Исаков В. А., Ермоленко Д. К., Кутуева Ф. Р. и соавт. Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции. Рекомендации для врачей. 2007, СПб–Великий Новгород. 64 с.
- Киселев В. И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. М.: Компания «Димитрейд График Групп». 2004. 180 с.
- Кондриков Н. И. Патология матки. М.: Практическая медицина, 2008.
- Краснопольский В. И. и соавт. Папилломавирусная инфекция у девочек: Информационно-методическое письмо. М., 2011. 31 с.
- Кулаков В. И., Паавонен Й., Прилепская В. Н. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. М., 2008.
- Прилепская В. Н., Роговская С. И. Возможности Изопринозина в лечении хронических цервицитов и вагинитов // РМЖ. 2007. Т. 16. № 3. С. 5–9.
- Редькин Ю. В., Батурова О. Г. Клиническая эффективность комбинации препаратов панавир и индинол в лечении женщин с папилломавирусной инфекцией // Terra medica Nova. 2008. № 2. С. 36–41.
- Шварц Г. Я., Прилепская В. Н., Мынбаев О. А. Изопринозин в лечении папилломавирусной инфекции в гинекологической практике. М., 2011. 83 с.
- Ocnishi H., Kosuzume H., Inaba H. et al. Mehanizm of host defens suppression induced by viral infection: mode of action of Inosimplex as an antiviral agent // Infect.Immun. 1982. 38 (1). P. 245–250.
Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор
ГУЗ Московский областной перинатальный центр, Балашиха
Контактная информация об авторе doctor_rudakova@mail.ru
Источник