Удаление меланомы 1 стадии

Меланома — это злокачественная опухоль, которая развивается при трансформации меланоцитов — пигментных клеток кожи. Данное образование возникает преимущественно на коже, но может образовываться и в слизистых оболочках (ротовая полость, влагалище, уретра, мочевой пузырь), а также в глазном яблоке.

Определение стадии меланомы имеет решающее значение для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения. Например, при ранних стадиях для достижения хорошего результата достаточно хирургического иссечения новообразования. При распространенном процессе лечение дополняют иммунотерапией и таргетной терапией. На 4 стадии, когда имеются метастазы во внутренние органы, для продления жизни больного может применяться химиотерапия.

Для определения стадии меланомы используются следующие методы:

• Гистологическая верификация меланомы и определение степени ее инвазии в слои кожи и подкожную клетчатку.
• Определение наличия регионарных и отдаленных метастазов. Для этого используются методы медицинской визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ), а также биопсия лимфоузлов и подозрительных очагов.

Стадии меланомы по Кларку

Стадирование меланомы по Кларку учитывает глубину прорастания новообразования, которая определяется во время морфологического исследования после полного хирургического удаления опухоли. В данном случае выделяют следующие уровни поражения:

• 1 уровень — злокачественные меланомные клетки находятся в пределах эпидермиса, на дерму процесс не распространяется. Такая стадия соответствует процессу in situ.
• 2 уровень — меланомные клетки прорастают базальную мембрану и затрагивают сосочковый слой дермы, точнее его верхнюю часть.
• 3 уровень — злокачественные меланоциты распространяются на всю толщину сосочкового слоя дермы, но не выходят за его пределы.
• 4 уровень —клетки меланомы распространяются на сетчатый слой дермы.
• 5 уровень — меланомые клетки выходят за пределы всех слоев кожи и распространяются на подкожную жировую клетчатку.

На определении степени глубины инвазии основывается еще один способ стадирования меланомы — стадирование по Бреслоу. Он предложил классифицировать опухоль в зависимости от ее толщины, что по его мнению ассоциировано с прогнозом заболевания. Например, при 1 стадии меланомы инвазия соответствует толщине опухоли менее 0.75 мм, и по мнению автора гарантирует безрецидивное течение при своевременном удалении. Если опухоль распространилась на толщину до 1,5 мм, то ожидается высокая вероятность наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При превышении толщины меланомы более чем 1,5 мм возрастает вероятность гематогенного метастазирования. И, наконец, при 4 стадии инвазии, когда меланома имеет толщину более 4 мм, прогноз неблагоприятный, поскольку ожидается появление множественных лимфогенных и гематогенных метастазов в ближайшие сроки наблюдения.

Стадии меланомы по TNM

Стадирование меланомы согласно системе TNM основано на определении степени инвазии опухоли (кодируется буквой Т, от слова tumor — опухоль), вовлечения в процесс лимфатических узлов (N — nodus — узел), и наличия отдаленных метастазов (кодируется буквой М — metastasis — метастазы).

Критерий Т оценивается гистологически после удаления меланомы, критерии N и М оцениваются с помощью клинических и инструментальных методов исследования, например, пальпации, УЗИ, КТ или МРТ.

Классификация меланомы по критерию Т

рТх — данных для гистологической оценки толщины меланомы недостаточно. Такие ситуации возникают при спонтанном регрессе меланомы, или при повреждении опухоли во время ее хирургического иссечения.

рТ0 — первичной опухоли нет.

РТis — меланома in situ, что соответствует 1 уровню инвазии по Кларку, когда злокачественые меланомные клетки располагаются только в эпидермальном слое. Клинически диагноз может звучать как меланоцитарная дисплазия.

рТ1 — меланома с первой стадией инвазии по Бреслоу, т.е. менее 1 мм. Эта стадия делится на 2 подстадии:

• рТ1а — опухоль затрагивает сосочковый слой дермы (в том числе на всю его толщину), но на ее поверхности нет изъязвлений.
• РТ1b — опухоль распространяется за пределы сосочкового слоя, и распространяется на сетчатый слой дермы или подкожную клетчатку, либо опухоль не выходит за пределы сосочкового слоя, но на ее поверхности есть изъязвления.

рТ2 — меланома со степенью инвазии по Бреслоу в пределах 1-2 мм. Делится на 2 стадии:

• рТ2а — на поверхности меланомы нет изъязвлений.
• РТ2b — на поверхности меланомы есть изъязвления.

рТ3 — меланома со степенью инвазии по Бреслоу в пределах 2-4 мм. Делится на 2 стадии:

• рТ3а — на поверхности меланомы нет изъязвлений.
• РТ3b — на поверхности меланомы есть изъязвления.

рТ4 — меланома со степенью инвазии по Бреслоу более 4 мм. Делится на 2 подстадии:

• рТ4а — на поверхности меланомы нет изъязвлений.
• РТ4b — на поверхности меланомы есть изъязвления.

Классификация меланомы по критерию N

Как мы уже говорили, критерий N учитывает наличие метастазов меланомы в регионарных лимфатических узлах. Если метастазы в лимфоузлах обнаруживаются за пределами регионарных зон, их относят к критерию М, т. е. к отдаленным метастазам. Классификация по критерию N выглядит следующим образом:

Nx — невозможно определить или исключить наличие метастазов меланомы в лимфоузлах.

N0 — метастатического поражения нет.

N1 — имеются метастазы в одном лимфатическом узле. В данном случае возможны следующие подстадии:

• N1а — с помощью метода медицинской визуализации метастазы не определяются, а выявляются только при помощи биопсии.
• N1b — увеличение лимфоузла определяется клинически или с помощью методов медицинской визуализации.

N2 стадия диагностируется при обнаружении одного из следующих критериев:

• Метастазами поражены 2-3 регионарных лимфоузла.
• Имеются сателлитные метастазы — меланомные клетки или очаги, обнаруживаемые макро или микроскопически в пределах до 2 см от первичной меланомы.
• Имеются транзитные метастазы — кожные метастазы или метастазы в подкожную клетчатку на расстоянии, превышающем 2 см от первичной меланомы, но не выходящие за пределы регионарных лимфатический узлов.

В данной ситуации выделяют следующие подстадии:

• N2a — имеются клинически неопределяемые микрометастазы в 2-3 регионарных лимфатических узла.
• N2b — имеются визуально определяемые метастазы в 2-3 лимфатических узлах.
• N2c — имеются либо сателлитные, либо транзитные метастазы меланомы без вовлечения в процесс регионарных лимфоузлов.

Классификация по критерию М (наличие отдаленных метастазов)

Как мы уже говорили, отдаленными являются все метастазы, выходящие за пределы зоны регионарных лимфатических узлов, либо поражающие внутренние органы. Здесь выделяют следующие варианты:

• М0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
• М1 — отдаленные метастазы есть. При этом данная стадия делится на следующие подстадии:
  • М1а — имеется метастатическое поражение кожи, подкожной клетчатки и лимфатических узлов (не регионарных) при нормальном уровне лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
  • М1b — метастазами меланомы поражены легкие, уровень ЛДГ в норме.
  • М1с — имеются метастазы в другие внутренние органы, либо метастазы в кожу, подкожную клетчатку или лимфоузлы с повышенным уровнем ЛДГ.

4 клинические стадии меланомы

Клинически выделяют 4 стадии меланомы, при этом учитывается как степень инвазии опухоли, так и наличие регионарных и отдаленных метастазов.

• 0 стадия — меланома in situ. Она не распространяется за пределы базальной мембраны, метастазов нет.
• 1 стадия — здесь есть два варианта. Либо толщина меланомы по Бреслоу до 1 мм, при этом может быть изъязвление ее поверхности (1А стадия), либо толщина до 2 мм, но без повреждения поверхности меланомы. Метастазов нет (1b стадия).
• 2 стадия меланомы также делится на несколько подстадий:
  • 2а — толщина меланомы 2-3 мм без изъязвления ее поверхности.
  • 2b — толщина меланомы 1-2 мм, но с изъязвлением поверхности.

  Метастазов в обоих случаях нет.

• 3 стадия характеризуется наличием метастазов в регионарных лимфоузлах.
• 4 стадия — имеется поражение внутренних органов либо метастазы в отдаленных лимфоузлах.

Метастазы

Метастазирование представляет собой сложный процесс, при котором из первичного опухолевого очага отсеиваются злокачественные клетки и колонизируют лимфатические узлы, внутренние органы и ткани. В результате образуются вторичные очаги опухолевого роста. Для реализации процесса метастазирования необходимы следующие механизмы:

1. Изменение поверхности злокачественных клеток.
2. Увеличение подвижности злокачественных клеток.
3. Способность к адгезии — прикреплению на новом месте.
4. Активация механизмов отбора опухолевых клеток с высоким метастатическим потенциалом.
5. Попадание отдельных злокачественных клеток или их конгломератов в просветы кровеносных или лимфатических сосудов и их транспортировка.
6. Вторичная инвазия эндотелия сосудов и выход злокачественных клеток из сосудистого русла.
7. Инфильтрация окружающих тканей.

Если говорить о меланоме, то метастазы часто обнаруживаются уже в первый год после диагностики заболевания, в том числе и после радикального удаления опухоли. При увеличении промежутка безрецидивной выживаемости, вероятность возникновения метастазов снижается и достигает минимума через 7 лет от момента радикального лечения. Однако известны случаи позднего метастазирования меланомы, когда вторичные очаги обнаруживались через 10 и более лет. Описаны также случаи образования метастазов и через 25 лет после радикальной операции.

Прогноз выживаемости по стадиям

При 0-1 стадии меланомы пятилетней выживаемости удается достичь в 96-99% случаев.

При меланоме второй стадии при отсутствии метастазов на момент постановки диагноза пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 80-87%.

При меланоме 3 стадии прогноз определяется количеством пораженных лимфоузлов на момент постановки диагноза. Если это 1 узел, пятилетней выживаемости удается достичь у 45-50% пациентов, если поражено 2-3 лимфоузла, только 15-20% больных переживает пятилетний рубеж.

И наконец, прогноз при меланоме 4 стадии наиболее неблагоприятен. Пятилетний рубеж в этом случае переживают менее 5% больных.

За злокачественной меланомой закрепилась репутация полной непредсказуемости, тем не менее, в сравнении с другими раковыми процессами достаточно много известно про закономерности её прогрессирования.

Как выглядит рецидив меланомы?

Рецидивное новообразование отличается от первичной меланомы не столько внешним видом, сколько общим объемом поражения. Нередко вторичные образования очень похожи на ранее удаленное материнское, только их много больше, они могут быть крупнее или мельче.

В отечественной онкологии различают четыре вида рецидивов меланомы по классификации Вагнера:

1. местные — опухоль располагается точно в зоне первичной операции;
2. транзитные метастазы или сателлиты — рядом с рубцом, но не ближе 2 сантиметров, могут локализоваться не только в коже, но и в подкожно в клетчатке;
3. регионарные метастазы — поражение злокачественным процессом лимфатических узлов вблизи зоны операции;
4. отдалённые метастазы — вторичные меланомные опухоли в других органах и тканях.

У пациента могут быть рецидивы любого вида и в любом наборе, и все сразу, что неудивительно для столь агрессивной опухоли.

Причины рецидива меланомы

Предполагается, что источником развития рецидивной или метастатической опухоли становится злокачественная клетка, сохранившаяся в кровеносном или лимфатическом сосуде. На вероятности возврата болезни сказывается агрессивная биология меланомной клетки и её способность к длительному выживанию.

Замечено, что рецидивный процесс характерен для молодых людей от 30 до 50 лет, а сроки прогрессирования ассоциированы с полом. К примеру, поражение регионарных лимфоузлов у женщин случается на первом году после удаления меланомы, у мужчин — на втором-третьем, отдаленные метастазы у мужчины вероятны в первые 3 года после лечения, у женщины — после 3 лет.

Толщина первой опухоли коррелирует с частотой прогрессирования, при толщине более 2 мм у 8–9 пациентов из десятка скорее всего появятся метастазы в лимфоузлах. В клинических исследованиях разработан стандартный подход к расстоянию от опухоли до линии разреза в зависимости от толщины опухолевого узла, так не менее полсантиметра отступают при минимальной высоте, при более чем 2-миллиметровой толщине узелка от него отходят на 2 сантиметра.

Как недавно выяснили, на вероятности рецидивирования мало отражается объём первичной операции, но при недостаточном объеме иссечения, когда в краях удаленных тканей при гистологическом исследовании находят злокачественные клетки, не позже 8 недель выполняется повторная операция или проводится облучение с профилактической лекарственной терапией.

Места локализации

Две трети рецидивов — это метастазы, одна треть — узловые образования в зоне первой операции. Локализация материнской опухоли сказывается на судьбе пациента:

• у каждого третьего, оперированного по поводу меланомы кожи головы и шеи, развиваются опухоли в рубце, причём у женщин беда случается в первый год после лечения;
• транзитные метастазы имеют самую большую процентную долю в группе меланом конечности, такой вариант прогрессии у женщин развивается через пятилетку после иссечения, а в мужской популяции — на втором и третьем году после операции;
• при исходном поражении кожи ноги чаще всего, у семи из десяти обнаруживают вторичные опухоли в лимфоузлах, у женщин в ближайший год, у мужчин чуть позже;
• первичный процесс на туловище у каждого четвёртого осложняется отдаленными метастазами.

Признаки и симптомы меланомы

Признаки рецидивного образования в коже и мягких тканях не отличаются от таковых при первичной опухоли, к ним применим тот же диагностический алгоритм: асимметричность и неровность окраски, неровность краёв и нестабильность состояния. Размеры весьма вариабельны — от крошечных до гигантских «с голову младенца».

Симптомы метастазов зависят от места расположения, так при поражении легких может быть кашель с одышкой, при метастазировании в головной мозг — нарушение зрения, головные боли, рвота, судороги.

Регионарное метастазирование проявляется увеличением пакета лимфоузлов, с последующим прорастанием опухоли в мягкие ткани и блокировкой рядом проходящих сосудов, что осложняется отёком конечности.

Клинические исследования доказали, что выявление прогрессирования болезни до появления симптомов существенно улучшает перспективы на жизнь. Течение болезни всегда индивидуально, поэтому наблюдение после лечения должно опираться на биологические характеристики злокачественной опухоли. В Европейской клинике делается всё для раннего обнаружения и предотвращения проблем со здоровьем.

Группы рецидива

В 1985 году отечественный онколог Анисимов предложил для удобства описания клинической картины подразделять рецидивные опухоли на шесть групп:

• Первая — круглые и немногочисленные образования, часто вне рубца и преимущественно подкожно — в жировой клетчатке, нередко подпадают под критерии «транзитного» метастаза по Вагнеру.
• Вторая — множественная неправильной формы кожная и подкожная инфильтрация, сопровождающая сосуды и нервы, предполагается, что внешнюю картину рецидива формируют опухолевые клетки, прижившиеся в мелких сосудиках.
• Третья — непосредственно связанные с зоной операции узелки, разросшиеся из оставшихся в коже злокачественных клеток.
• Четвёртая — полициклические множественные образования.
• Пятая — множество выбухающих узелков, нередко на ножке, как грибы сморчки.
• Шестая — комбинация всех пяти вариантов.

Классификация в клинической практике используется редко, потому что оценка результатов лечения базируется исключительно на размерах узлов, а не на внешнем виде.

Частота возникновения

При любом виде и размере меланомы самый частый вариант прогрессии после операции — метастазы в другие органы почти у 60% больных.

Самый опасный период — первые три года после хирургического вмешательства, но на первом году у 60% более вероятны метастазы в регионарных лимфоузлах. При 1 и 2 стадии частота поражения лимфоузлов невысока — у каждого пятого, и совсем редко — менее 5% поражается послеоперационный рубец.

Из-за развития рецидивов заболевания только 60% больных живет больше пятилетки, но болезнь способна вернуться и через 15 лет — у 7%, и после 25 лет — у 10%. У каждого пятого с неважным индивидуальным прогнозом, тем не менее, в ближайшие 5 лет рецидива не возникает.

Диагностика

Обследование проходит аналогично диагностике первичного процесса. Особенность диагностики прогрессирования — четкое соблюдение графика регулярных осмотров, что позволяет выявить процесс в самом начале и до появления клинических симптомов.

В европейских странах рекомендуют посещать онколога каждые 2 месяца на протяжении первого года после операции, на втором году — ежеквартально, и далее наблюдаться, не сбавляя интенсивности, поскольку чаще всего рецидивы случаются в первые три года.

Ранняя диагностика рецидива меланомы сегодня объективная реальность. В каждом клиническом случае в Европейской клинике используется индивидуальная программа диагностического поиска, исключающая как избыточность обследования, так и его недостаточность.

Лечение

Лечение местного рецидива в рубце, транзитных метастазов и изменённых лимфатических узлов аналогично тактике при первичной опухоли — оптимальна операция в том числе с пластическим закрытием большого дефекта тканей.

Адъювантное лекарственное лечение после операции — норма, из лекарств используется то, что ранее не применялось для профилактики, правда выбор небольшой: альфа-интерферон и ипилимумаб.

При метастазах в другие органы встает вопрос о лекарственной терапии, и в первой линии прибегают к иммуно-онкологическим препаратам в сочетании с таргетными лекарствами при наличии мутации генов.

Выбор препаратов большой, поэтому при отсутствии результата или прогрессировании на фоне лечения во второй линии прибегают к ранее не использованным лекарствам. Химиотерапия при рецидиве меланомы используется в последнюю очередь совсем не из-за выраженных побочных реакций, проблема в невысоком результате.
При поверхностных образованиях возможна лучевая терапия.

Профилактика

Не существует специфической профилактики, воздействующей на факторы риска прогрессирования, но избегание солнечной инсоляции играет позитивную роль и в предотвращении рецидивирования.

Аналогичную задачу решает и визуальный контроль невусов у переболевшего меланомой пациента с обязательным соблюдением графика медицинских осмотров.

Чем опасен рецидив

Рецидив при меланоме — это не только появление злокачественного образования в рубце, но и метастазы. Чаще всего ими поражаются лимфатические узлы, легкие, кожа, головной мозг и печень. Возможность удаления рецидивного образования открывает перспективы на долгую жизнь, если операция технически невыполнима, то настоящее и будущее будет занято лекарственной терапией.

Выживаемость при множественных органных метастазах не превышает полугода, результаты лекарственной терапии оставляют желать лучшего даже при использовании инновационных иммуноонкологических препаратов, которые редко обещают более двух лет жизни.

Прогноз

Ежегодно меланома диагностируется в среднем у 15 человек из каждых ста тысяч взрослых, умирает примерно 3 больных, причем при достаточно стабильной смертности в последнюю четверть века мужчины стали гибнуть чаще. Пол многое определяет в прогнозе заболевания при прочих равных условиях, но молодые переживают заболевание с меньшими трудностями.

Вероятность смерти при позднем рецидиве многократно ниже, чем при раннем. Раннее выявление прогрессирования обещает лучшие результаты лечения.

Крайне сложно прогнозировать течение меланомы, потому что даже распространенный процесс не считается безусловно смертельным, это злокачественное заболевание не часто оправдывает ожидания. Не гадайте «быть или не быть», обратитесь к специалистам при наличии проблем, а лучше до их появления — мы всегда поможем.

Список литературы

1. Семилетова Ю.В., Анисимов В.В., Вагнер Р.И. /Лечение больных первичной меланомой кожи. Современное состояние проблемы // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 4.
2. Семилетова Ю.В., Анисимов В.В., Лемехов В.Г. и соавт./Факторы риска рецидивов после радикального лечения меланомы кожи//Сибир.онко.журн.; 2012. № 2 (50)
3. Строяковский Д. Л., Абрамов М. Е., Демидов Л. В. и соавт. /Практические рекомендации по лекарственному лечению меланомы кожи // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
4. de Vries E., Bray F.I., Coebergh J.W., Parkin D.M. /Changing epidemiology of malignant cutaneous melanoma in Europe 1953–1997: rising trends in incidence and mortality but recent stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia// Int J Cancer 2003; 107.
5. MacKie R.M., Bray C., Vestey J., et al. /Melanoma incidence and mortality in Scotland 1979–2003// Br J Cancer 2007; 96.