Таргетная терапия при меланоме
.jpg "Таргетная терапия при меланоме")
Онкологическая клиника в Москве ¦ ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ ¦ Таргетная терапия меланомы
Одним из последних достижений в области борьбы со злокачественной онкопатологией стала таргетная терапия. Это принципиально новый подход к лечению опухолей, который успешно применяется онкологами при меланоме, в т.ч. и при запущенных ее стадиях.
Неотъемлемым условием назначения таких уникальных медпрепаратов, как дабрафениб (Dabrafenib), вемурафениб (Vemurafenib), траметиниб (Trametinib) и др. является положительный результат процедуры генетического тестирования меланомной опухоли на предмет наличия мутаций V600E либо V600K в гене BRAF, которые, согласно официальной статистике, обнаруживаются у 40-70% больных с данным диагнозом.
Эти лекарственные средства, именуемые ингибиторами BRAF, обеспечивают целевое, избирательное уничтожение аномально активных протеинов клеток, не причиняя вреда здоровым клеточным структурам. Благодаря этому уменьшаются размеры новообразования, облегчаются симптомы заболевания, продлевается и улучшается качество жизни пациентов.
Таргетные препараты в зависимости от нюансов конкретной клинической ситуации назначаются докторами в виде монотерапии либо комплексно. Так, к примеру, благодаря комбинации траметиниба и дабрафениба удается заметно уменьшить сроки уничтожения меланомы и сократить некоторые побочные эффекты, негативно отражающиеся на кожных покровах.
Кроме того, эксперты изучают указанную комбинацию таргетных препаратов относительно ее способности предотвратить BRAF-мутирование рецидивной меланомы после оперативного лечения у больных из группы повышенного риска, обусловленного вовлечением в онкопроцесс лимфоузлов.
Также учеными исследуется безопасность комбинации траметиниба и дабрафениба в случае необходимости применения этих средств на протяжении длительного периода времени.
Помимо таргетных препаратов, оказывающих влияние на протоонкоген BRAF, существуют медикаменты, целенаправленно воздействующие на мутацию гена C-KIT.
Этот протоонкоген выявляется примерно в 1/3 всех случаев заболевания меланомой с локализацией первичной опухоли на коже ладоней и ступней (акральная меланома), а также слизистых оболочек.
Если говорить о меланомах слизистой, KIT-мутации преимущественно встречаются при аноректальных меланомах и меланомах внешних половых органов (вкл. вагинальную локализацию).
Кроме того, относительно часто протоонкоген C-KIT выделяют при меланомных опухолях придаточных пазух носа (параназальных синусов) и носоглотки. Кстати, обычно мутация KIT не конфликтует и не пересекается с прочими онкогенными мутациями, сопряженными с развитием меланомы (NRAS-мутацией, BRAF-мутацией и т.д.). Для воздействия на эту мутацию доктора-онкологи используют таргетные препараты нилотиниб (Nilotinibum) и иматиниб (Imatinibum).
Первым препаратом таргетной терапии меланомы с мутацией NRAS является ингибитор MEK162, благодаря приему которого практически у 70% больных данной категории удается получить реакцию на лечение и добиться стабилизации заболевания.
Сейчас благодаря разработке инновационных таргетных препаратов имеется возможность терапии меланомных опухолей, лекарственное лечение которых до недавнего времени было малоэффективно.
Следует отметить, что препараты таргетной терапии меланомных опухолей не являются иммунотерапевтическими средствами как таковыми: иммунотерапия предполагает введение различных вакцин, которые способствуют усилению противоопухолевого иммунитета, а таргетная терапия основана на использовании антител к определенной мишени – к мутировавшему гену или его белковому компоненту (протеину), вызывающему рост опухоли.
+7(925)191-50-55 – европейские протоколы лечения в Москве
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Меланома – злокачественное новообразование, которое способно «дремать» в поверхностных слоях эпидермиса. Но как только болезнь проникает в базальную мембрану, она начинает стремительно развиваться, а ее метастазы появляются не только в прилежащих лимфатических узлах, но и в отдаленных органах. Если такой рак лечить на начальных стадиях, шансы на выздоровление будут очень велики.
Подобрать лечение
Содержание
Как возникает меланома
Опухоль развивается из-за аномального поведения клеток-меланоцитов. Они отвечают за выработку меланина и пигментацию кожи, волос, радужки глаз. Большое количество меланоцитов содержится в родинках, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными. Невусы встречаются практически у всех людей со светлым оттенком кожи. И именно родинки способны перерождаться в злокачественные опухоли, называемые меланомами кожи. Такая форма рака особенно опасна: она быстро развивается, поражая метастазами отдаленные органы, включая головной мозг. Проблема диагностики на ранних этапах заключается в том, что меланоциты есть во многих тканях человеческого организма. Это существенно усложняет процесс поиска первичного очага при ранней диагностике. При этом к лечению меланомы нужно приступать как можно раньше: на первых этапах болезни положительный прогноз составляет 95 %. На последующих стадиях пятилетний срок выживаемости будет стремительно снижаться.
Факторы риска
Основной причиной, влияющей на развитие меланомы, врачи называют воздействие ультрафиолета. УФ-излучение способно провоцировать мутацию генов, подавляющих рост злокачественных опухолей. Регулярные солнечные ожоги удваивают вероятность развития меланомы, особенно у людей со светлой кожей, веснушками и родинками. Опасность представляют и солярии: те, кто принимают солнечные ванны чаще одного раза в месяц, вдвое повышают риск кожной онкологии. Однако кроме ультрафиолета есть другие провоцирующие факторы.
- Семейная предрасположенность. Если по материнской или отцовской линии были люди, перенесшие меланому, риск развития заболевания вырастает почти в 13 раз.
- Наличие чрезмерного количества родинок (более сотни) или гигантского врожденного невуса, покрывающего более 5 % площади тела.
- Использование PUVA-терапии для лечения псориаза.
- Иммунодефицит.
- Травматизация обычной родинки.
- Проживание в экологически неблагоприятных районах.
- Работа на предприятиях, где задействованы опасные вещества.
Классификация меланом
Рак кожи такого типа характеризуется по его морфологическим признакам.
- Поверхностно-распространенная. Такое новообразование никогда не проникает в глубокие слои кожи, развиваясь на поверхности эпидермиса. Выглядит как большое пятно неравномерного окраса с «рваными» краями. Это один из самых распространенных видов меланомы.
- Злокачественное лентиго. Одиночное пятно большого диаметра с неровными краями и четкими границами. Чаще всего встречается у пожилых людей.
- Узловая. Похожа на плотный узелок или бугристое новообразование темного цвета. Практически не увеличивается в размерах снаружи, так как растет вглубь дермы.
- Акрально-лентигинозная. Возникает на границе кожи и слизистых, на подошвах и ладонях.
- Меланома хориоидеи. Пигментная опухоль разрастается на сосудистой оболочке глаз.
Стоит отметить, что сама морфология заболевания не влияет на его прогноз: значение имеют размеры опухоли.
Стадии развития заболевания
Рак кожи протекает в четыре этапа, однако его началом принято считать нулевую стадию, когда патологические клетки уже начинают развиваться в организме. При этом опухоль не проявляет никаких симптомов и может «дремать» до двадцати лет. Однако когда начинается процесс перерождения клеток в раковую опухоль, он протекает очень быстро.
- I стадия. Толщина новообразования не превышает 1 мм. В этот момент можно выявить характер будущей опухоли: она будет развиваться на поверхности эпидермиса или начнет прорастать вглубь.
- II стадия. Толщина опухоли – примерно 2 мм. На этом этапе проявляется характерная симптоматика.
- III стадия. Рак поражает лимфатические узлы. Чаще всего именно в этот период заболевания люди обращаются за медицинской помощью.
- IV стадия. Рак такого запущенного состояния практически не поддается лечению. Для поддержания комфортной жизни больного назначается паллиативная терапия.
Симптоматика
Любое раковое заболевание на своих ранних стадиях развивается бессимптомно. Поэтому при предрасположенности к раку кожи необходимо ежегодно проходить медицинское обследование у дерматолога. Это позволит выявить опухоль на ранних стадиях и избавиться от нее наиболее простым методом. Какие симптомы проявляются у меланомы на более поздних сроках?
- Болевые ощущения в районе опухоли, а также зуд, шелушение и покраснение в районе новообразования.
- Изменение цвета, размера и контура родинки.
- Быстрый рост новообразования (либо по поверхности эпидермиса, либо внутрь дермы).
- Изменение кожных покровов в районе опухоли: изъязвление, воспалительный процесс, деформация тканей.
- В зависимости от метастазирования опухоли, могут развиваться симптомы, связанные с пораженными органами: головные боли, тошнота, увеличение размеров печени.
- Отсутствие аппетита и резкая потеря веса.
- Интоксикация организма.
Подобрать лечение
Диагностика
После сбора анамнеза, при исследовании меланомы врач может назначить следующие обследования и процедуры.
- Визуальный осмотр. Специально для меланомы создана особая«Азбука», которая позволяет дать точную характеристику патологии: формула ABCDE. Она выделяет асимметрию формы, неровные границы, измененную пигментацию, увеличенный диаметр и совокупность этих изменений.
- Дерматоскопия. Помогает рассмотреть патологию в увеличенном варианте и увидеть структуру новообразования.
- Биопсия. Для того чтобы определить доброкачественность заболевания, из опухоли забирают кусочек биоматериала и отправляют на гистологию.
- Анализ крови на онкомаркеры. Одно из наиболее точных исследований, которое позволяет обнаружить повышение концентрации гликопротеина CD44std.
- КТ, МРТ и УЗИ – способы, позволяющие точно определить размеры и характер опухоли, а также обнаружить метастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах.
Хирургическое вмешательство
Удаление меланомы методом иссечения хорошо себя показало при лечении новообразования на ранних стадиях. При этом устраняется не только пораженный участок кожи, но и часть здоровых клеток вокруг, что позволяет предотвратить дальнейшее развитие опухоли. Операция проводится под местным обезболиванием и не требует от пациента длительного нахождения в стационаре. Если толщина новообразования превышает 0,75 мм, врач проводит биопсию регионарных лимфатических узлов. Это необходимо, чтобы выявить возможные метастазы. В случае их обнаружения будет удалена не только первичная опухоль, но также пораженный лимфатический узел. После такого вмешательства необходимо каждые 2–3 месяца посещать врача-онколога, чтобы следить за состоянием организма в динамике. При хороших показателях через два года после операции проходить осмотр можно будет ежегодно. Однако хирургическое вмешательство невозможно в случаях серьезных поражений головного мозга: при этом, как правило, назначают медикаментозную терапию.
Иммунотерапия
Применяется в качестве вспомогательного средства после проведенной операции или как основное лечение в случае невозможности провести хирургическое вмешательство. Препараты запускают работу иммунитета и уничтожают раковые клетки. Сейчас дорогостоящие средства для удаления меланомы входят в список лекарств от государства. В процессе лечения пациент пройдет через две фазы: во время индукции организм насыщается специальными веществами, а затем наступает время поддерживающей терапии. Все препараты необходимо принимать под контролем специалистов, однако они не требуют регулярного пребывания в стационаре. Для наиболее эффективного результата иммунотерапию часто сочетают с другими методиками лечения, особенно при агрессивных и быстро развивающихся формах меланомы. Курс назначает врач с учетом всех особенностей организма пациента и возможных противопоказаний. Сейчас иммунотерапия для борьбы с раком применяется повсеместно как наиболее эффективный способ лечения.
Таргетная терапия
Еще одна современная методика борьбы с опухолевыми заболеваниями. Таргетная терапия при меланоме не только усиливает защитные функции человеческого организма, но и блокирует развитие опухоли. Вообще, эту методику относят к разновидности иммунотерапии, однако здесь применяются несколько иные препараты. Кроме того, для эффективного лечения необходимо провести молекулярно-генетическую диагностику, которая поможет обнаружить мутировавшие гены. Уже на основании этих данных врач будет назначать подходящую терапию на базе одного из современных препаратов. Конкретные схемы лечения назначаются медиком, а все процедуры проходят под контролем специалистов. Таргетная терапия считается более щадящей для организма, однако она может назначаться только в том случае, если в клетке обнаружены мутации. Если их нет, она не поможет. В этом случае врач будет искать альтернативные методики из области иммунотерапии и подбирать другие препараты.
Лучевая и химиотерапия
Кроме основных методик борьбы с раковыми клетками используются дополнительные. Лучевая терапия необходима для уменьшения размеров опухоли перед хирургическим вмешательством. Она помогает остановить процесс развития раковых клеток и снижает область иссечения. В современной медицине лучевая терапия используется не только в ее традиционных видах, но также в качестве гамма-ножа. Эта методика позволяет удалить единичные метастазы в головном мозге и с успехом заменяет хирургическое вмешательство там, где его невозможно применить. Химиотерапия при меланоме используется крайне редко. Ее могут назначить в тех случаях, когда болезнь дала крупные метастазы в отдаленные органы или при доказанной неэффективности лечения иммунопрепаратами. Химия имеет массу неприятных последствий для организма, однако все побочные эффекты проходят за несколько месяцев после окончания курса. При этом нередко именно эта методика лечения становится наиболее эффективным решением в борьбе с раковыми новообразованиями.
Выбор подходящей методики
В зависимости от состояния пациента врач будет выбирать наиболее действенные методы. При изолированном поражении конечности при выраженной неэффективности препаратов иммунотерапии может быть назначена процедура гипертермической перфузии, которая станет альтернативой ампутации. При проведении процедуры кровоток руки или ноги изолируется от общей системы и в него вводятся высокие дозы препаратов химиотерапии. Однако такой метод является паллиативным, то есть продлевающим жизнь и снижающим симптоматику, но не дающим полного выздоровления. При обширном поражении кожных покровов на лице и нежелании пациента применять хирургическую методику может быть назначена специальная мазь, предотвращающая рост опухоли. В любом случае меланома на ранних этапах успешно лечится, а пятилетняя выживаемость пациентов составляет более 90 %. Главное – вовремя обратиться за медицинской помощью и выполнять все предписания врача.
Профилактика
К сожалению, эффективных методик против развития рака не существует. Однако снизить риски развития меланомы все-таки возможно. Для этого нужно:
- избегать воздействия солнечного света (особенно людям со светлой кожей) или использовать специальные средства с SPF-фильтром;
- не посещать солярии чаще одного раза в месяц и не дольше, чем на две минуты;
- не травмировать родинки (в том числе тесной одеждой или обувью);
- отказаться от вредных привычек.
А еще мы рекомендуем хотя бы раз в год посещать онколога или дерматолога, особенно при наличии такого заболевания у родственников. Помните, что меланома легко поддается лечению только на самых ранних этапах своего развития.
Подобрать лечение
Источник
Меланома кожи – довольно агрессивная опухоль. Тем не менее, полностью вылечить меланому вполне возможно. После того, как новообразование диагностировано, удалена и получено гистологическое подтверждение его злокачественности, лучше всего пройти глубокое обследование, чтобы выявить возможные метастазы. Ведь методы лечения и перспективы терапии зависят от распространенности процесса.
Хирургическое вмешательство
Операция – это стандарт лечения меланомы на ранних стадиях, пока опухоль расположена локально и не сформировала отдаленных метастазов. Если при исследовании дерматоскопом у врача появляются подозрения на злокачественную природу новообразования, опухоль иссекают на всю глубину кожи и отправляют на биопсию. Если исследование под микроскопом подтверждает меланокарциному, рубец иссекают повторно, площадь удаляемых тканей будет зависеть от обнаруженной толщины опухоли.
В случае когда толщина опухоли превышает 0,75 мм делают биопсию так называемого сторожевого лимфоузла – одного из группы регионарных лимфоузлов, принимающих лимфоток от пораженной области тела. Если в биоптате обнаруживаются злокачественные клетки, удаляют весь лимфоколлектор. Пациенту рекомендуют углубленное обследования для поиска отдаленных метастазов, а хирургическое лечение дополняют медикаментозным.
Поскольку иссечение меланобластомы для проведения биопсии не требует общего наркоза, оно практически не имеет противопоказаний. Если же процесс затрагивает лимфоузлы и требует их удаления, операция может быть противопоказана, если соматическое состояние пациента не позволяет провести общий наркоз.
Хирургическое лечение не показано в ситуации, когда одномоментное удаление опухоли невозможно: пораженные лимфоузлы представляют собой спаянный с окружающими тканями конгломерат, который нельзя отделить. Чаще всего не показана операция и когда есть отдаленные метастазы в кости, головной мозг, печень. Крайне редко такой очаг представляет собой единичное образование. Обычно в этих случаях назначают медикаментозную терапию.
Категорически нельзя удалять подозрительные на меланому образования лазером, с помощью электрокоагуляции и другими методами, не оставляющими материала для гистологического исследования.
Иммунотерапия
Назначается в качестве адъювантной (вспомогательной) терапии после операции при имеющемся поражении лимфоузлов, либо как основной метод лечения в случае нерезектабельной меланомы. Иммунопрепараты запускают естественный процесс распознавания и уничтожения опухолевых клеток. На сегодня это основа системного лечения.
Традиционно для иммунотерапии меланомы использовались препараты интерферона альфа (Реаферон, Лайфферон и другие). В процессе лечения пациент проходит 2 фазы. Во время фазы индукции организм «насыщается» альфа-интерфероном: высокие дозы препарата вводят по пять дней в неделю в течение месяца. Далее переходят на поддерживающую терапию, когда относительно невысокие дозы лекарства вводят три раза в неделю. Эта фаза продолжается 11 месяцев.
Кроме препаратов интерферона альфа в лечении меланомы применяют и препараты интерлейкина, но их используют относительно редко из-за высокой токсичности.
В последние годы появилось новое средство – ипилимумаб. В России он зарегистрирован с 2016 года и отечественные клинические рекомендации призывают относиться к нему с осторожностью, тогда как международные исследования говорят о повышении эффективности иммунотерапии при сочетании альфа-интерферонов и ипилимумаба.
Таргетная терапия
Современные иммунопрепараты при меланоме не просто усиливают иммунный ответ, но блокируют белки, вырабатываемые опухолевыми клетками, которые делают рак «невидимым» для системы иммунитета. Такая разновидность иммунотерапии называется таргетной. Чтобы лечение меланомы было успешным, нужно провести молекулярно-генетическую диагностику. Она определит мутации в конкретных генах (например, в BRAF возможны мутации в 15 участках). И только после этого исследования назначают тот или иной препарат:
- Вемурафениб (торговое наименование Зелбораф);
- Кобиметиниб (Котеллик);
- Дабрафениб (Тафинлар);
- Траметиниб (Мекинист);
- Нивалумаб (известен под торговым наименованием Opdivo, который в некоторых интернет-публикациях почему-то звучит как Апдива);
- Пембролизумаб (Китруда).
Средства могут применяться как самостоятельно, так и в комбинациях, конкретные схемы лечения назначает врач.
Лучевая терапия
Традиционная ЛТ как самостоятельный метод используется редко. Назначается для уменьшения риска рецидива в области регионарных лимфоузлов, если в процесс было вовлечено 4 или более лимфатических узлов, либо опухоль проросла за пределы капсулы одного из них. Также облучение области черепа используют для терапии метастазов, правда, сведения об эффективности этого воздействия противоречивы.
Но существует современный метод лучевой терапии, который называется стереотаксическая радиохирургия или гамма-нож. Он используется при поражении сетчатки или единичных метастазах в головной мозг. Термин «стереотаксическая» означает, что учитывается расположение очага относительно анатомических ориентиров черепа во всех трех измерениях. Грубо говоря, компьютер создает объемную модель головного мозга пациента с имеющимися внутри метастазами и рассчитывает направление, плотность и интенсивность узкого пучка радиоактивного излучения, который уничтожает раковые клетки. Гамма-нож можно использовать при наличии 3 – 10 метастатических очагов менее 2 см в диаметре.
Химиотерапия
Меланома крайне плохо поддается химиопрепаратам, поэтому химиотерапия при меланоме используется редко. Обычно показание к такому лечению – невозможность провести лечение другими методами при нерезектабельной (неудаляемой) или метастатической форме. Либо ХТ назначается в качестве второй линии, когда становится ясно, что эффективно лечить опухоль иммунопрепаратами не получается.
Используются препараты:
- Дакарбазин;
- Темозоломид (Темодал, Темамид, Темцитал, Тезолом, Астроглиф);
- Арабинопиранозилметил нитрозомочевина (Араноза);
- Цисплатин (Кемоплат, Платинол, Платидиан, Онкоплатин, Бластолем);
- Винбластин (Велбе);
- Паклитаксел (Таксол, Таксакад, Абитаксел, Интаксел);
- Карбоплатин (Паракт, Кемокарб, Карботера).
Препараты вводятся внутривеннокапельно, продолжительность применения 1 – 5 дней, длительность 1 курса химиотерапии от 21 до 35 дней в зависимости от конкретного лекарства (или их комбинации) и состояния пациента.
Подходы к терапии
Алгоритм лечения меланомы зависит от стадии развития болезни.
| Стадия | Критерии | Методы лечения |
| 1 – 2 | Толщина опухоли > 4 мм, лимфоузлы не задействованы, метастазов нет | Удаление опухоли на всю толщину кожи с отступом до 2 см от края |
| 3 | При любой толщине опухоли в процесс вовлечены лимфоузлы | Удаление опухоли, удаление всех регионарных лимфоузлов с окружающей клетчаткой. Адъювантная иммунотерапия. Если метастазы обнаружены более чем в 3 лимфатических узлах, либо прорастают пределы капсулы лимфоузла – адъювантная лучевая терапия для профилактики рецидива. |
| 4 | Любая толщина опухоли, затронуто любое количество лимфоузлов, есть отдаленные метастазы. | Таргетная терапия как основной метод лечения. При одиночных метастазах в головной мозг (до 10 узлов диаметром менее 3 см) – гамма-нож. Если нет возможности провести таргетную терапию – химиотерапия. |
При изолированном поражении конечности при неэффективности иммуно и таргетной терапии как альтернативный вариант может быть предложена изолированная гипертермическая перфузия конечности с мелфаланом. Эта процедура выполняется только в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Москва и ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова», Санкт-Петербург. Пораженную конечность изолируют от общего кровотока, подключают к оксигенатору и теплообменнику. Кровь насыщается кислородом подогревается до 40 – 41 градуса. Далее в кровь добавляют высокие дозы химиопрепаратов – поскольку обрабатывается изолированная от системного кровотока область, не затрагивая весь организм, дозировки могут быть гораздо выше чем при обычном применении. Тем не менее, метод считается паллиативным, то есть направлен на продление жизни, но не на полное излечение.
При обширном поражении лица и нежелании пациента делать операцию и последующую пластику, меланому можно смазывать кремом Имиквимод (Кераворт, Алдара).
Лечение меланомы кожи, особенно на ранних стадиях – задача решаемая. При местнораспространенных формах, 5-летняя выживаемость достигает 90%. Но после излечения нужно пожизненно избегать солнца, используя солнцезащитные кремы с высоким SPF и ежегодно проходить осмотр у дерматоонколога.
Источник