Таргетная терапия меланомы кожи

Меланома – злокачественное новообразование, которое способно «дремать» в поверхностных слоях эпидермиса. Но как только болезнь проникает в базальную мембрану, она начинает стремительно развиваться, а ее метастазы появляются не только в прилежащих лимфатических узлах, но и в отдаленных органах. Если такой рак лечить на начальных стадиях, шансы на выздоровление будут очень велики.

Подобрать лечение

Содержание

Как возникает меланома

Опухоль развивается из-за аномального поведения клеток-меланоцитов. Они отвечают за выработку меланина и пигментацию кожи, волос, радужки глаз. Большое количество меланоцитов содержится в родинках, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными. Невусы встречаются практически у всех людей со светлым оттенком кожи. И именно родинки способны перерождаться в злокачественные опухоли, называемые меланомами кожи. Такая форма рака особенно опасна: она быстро развивается, поражая метастазами отдаленные органы, включая головной мозг. Проблема диагностики на ранних этапах заключается в том, что меланоциты есть во многих тканях человеческого организма. Это существенно усложняет процесс поиска первичного очага при ранней диагностике. При этом к лечению меланомы нужно приступать как можно раньше: на первых этапах болезни положительный прогноз составляет 95 %. На последующих стадиях пятилетний срок выживаемости будет стремительно снижаться.

Факторы риска

Основной причиной, влияющей на развитие меланомы, врачи называют воздействие ультрафиолета. УФ-излучение способно провоцировать мутацию генов, подавляющих рост злокачественных опухолей. Регулярные солнечные ожоги удваивают вероятность развития меланомы, особенно у людей со светлой кожей, веснушками и родинками. Опасность представляют и солярии: те, кто принимают солнечные ванны чаще одного раза в месяц, вдвое повышают риск кожной онкологии. Однако кроме ультрафиолета есть другие провоцирующие факторы.

• Семейная предрасположенность. Если по материнской или отцовской линии были люди, перенесшие меланому, риск развития заболевания вырастает почти в 13 раз.
• Наличие чрезмерного количества родинок (более сотни) или гигантского врожденного невуса, покрывающего более 5 % площади тела.
• Использование PUVA-терапии для лечения псориаза.
• Иммунодефицит.
• Травматизация обычной родинки.
• Проживание в экологически неблагоприятных районах.
• Работа на предприятиях, где задействованы опасные вещества.

Классификация меланом

Рак кожи такого типа характеризуется по его морфологическим признакам.

• Поверхностно-распространенная. Такое новообразование никогда не проникает в глубокие слои кожи, развиваясь на поверхности эпидермиса. Выглядит как большое пятно неравномерного окраса с «рваными» краями. Это один из самых распространенных видов меланомы.
• Злокачественное лентиго. Одиночное пятно большого диаметра с неровными краями и четкими границами. Чаще всего встречается у пожилых людей.
• Узловая. Похожа на плотный узелок или бугристое новообразование темного цвета. Практически не увеличивается в размерах снаружи, так как растет вглубь дермы.
• Акрально-лентигинозная. Возникает на границе кожи и слизистых, на подошвах и ладонях.
• Меланома хориоидеи. Пигментная опухоль разрастается на сосудистой оболочке глаз.

Стоит отметить, что сама морфология заболевания не влияет на его прогноз: значение имеют размеры опухоли.

Стадии развития заболевания

Рак кожи протекает в четыре этапа, однако его началом принято считать нулевую стадию, когда патологические клетки уже начинают развиваться в организме. При этом опухоль не проявляет никаких симптомов и может «дремать» до двадцати лет. Однако когда начинается процесс перерождения клеток в раковую опухоль, он протекает очень быстро.

• I стадия. Толщина новообразования не превышает 1 мм. В этот момент можно выявить характер будущей опухоли: она будет развиваться на поверхности эпидермиса или начнет прорастать вглубь.
• II стадия. Толщина опухоли – примерно 2 мм. На этом этапе проявляется характерная симптоматика.
• III стадия. Рак поражает лимфатические узлы. Чаще всего именно в этот период заболевания люди обращаются за медицинской помощью.
• IV стадия. Рак такого запущенного состояния практически не поддается лечению. Для поддержания комфортной жизни больного назначается паллиативная терапия.

Симптоматика

Любое раковое заболевание на своих ранних стадиях развивается бессимптомно. Поэтому при предрасположенности к раку кожи необходимо ежегодно проходить медицинское обследование у дерматолога. Это позволит выявить опухоль на ранних стадиях и избавиться от нее наиболее простым методом. Какие симптомы проявляются у меланомы на более поздних сроках?

• Болевые ощущения в районе опухоли, а также зуд, шелушение и покраснение в районе новообразования.
• Изменение цвета, размера и контура родинки.
• Быстрый рост новообразования (либо по поверхности эпидермиса, либо внутрь дермы).
• Изменение кожных покровов в районе опухоли: изъязвление, воспалительный процесс, деформация тканей.
• В зависимости от метастазирования опухоли, могут развиваться симптомы, связанные с пораженными органами: головные боли, тошнота, увеличение размеров печени.
• Отсутствие аппетита и резкая потеря веса.
• Интоксикация организма.

Подобрать лечение

Диагностика

После сбора анамнеза, при исследовании меланомы врач может назначить следующие обследования и процедуры.

• Визуальный осмотр. Специально для меланомы создана особая«Азбука», которая позволяет дать точную характеристику патологии: формула ABCDE. Она выделяет асимметрию формы, неровные границы, измененную пигментацию, увеличенный диаметр и совокупность этих изменений.
• Дерматоскопия. Помогает рассмотреть патологию в увеличенном варианте и увидеть структуру новообразования.
• Биопсия. Для того чтобы определить доброкачественность заболевания, из опухоли забирают кусочек биоматериала и отправляют на гистологию.
• Анализ крови на онкомаркеры. Одно из наиболее точных исследований, которое позволяет обнаружить повышение концентрации гликопротеина CD44std.
• КТ, МРТ и УЗИ – способы, позволяющие точно определить размеры и характер опухоли, а также обнаружить метастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах.

Хирургическое вмешательство

Удаление меланомы методом иссечения хорошо себя показало при лечении новообразования на ранних стадиях. При этом устраняется не только пораженный участок кожи, но и часть здоровых клеток вокруг, что позволяет предотвратить дальнейшее развитие опухоли. Операция проводится под местным обезболиванием и не требует от пациента длительного нахождения в стационаре. Если толщина новообразования превышает 0,75 мм, врач проводит биопсию регионарных лимфатических узлов. Это необходимо, чтобы выявить возможные метастазы. В случае их обнаружения будет удалена не только первичная опухоль, но также пораженный лимфатический узел. После такого вмешательства необходимо каждые 2–3 месяца посещать врача-онколога, чтобы следить за состоянием организма в динамике. При хороших показателях через два года после операции проходить осмотр можно будет ежегодно. Однако хирургическое вмешательство невозможно в случаях серьезных поражений головного мозга: при этом, как правило, назначают медикаментозную терапию.

Иммунотерапия

Применяется в качестве вспомогательного средства после проведенной операции или как основное лечение в случае невозможности провести хирургическое вмешательство. Препараты запускают работу иммунитета и уничтожают раковые клетки. Сейчас дорогостоящие средства для удаления меланомы входят в список лекарств от государства. В процессе лечения пациент пройдет через две фазы: во время индукции организм насыщается специальными веществами, а затем наступает время поддерживающей терапии. Все препараты необходимо принимать под контролем специалистов, однако они не требуют регулярного пребывания в стационаре. Для наиболее эффективного результата иммунотерапию часто сочетают с другими методиками лечения, особенно при агрессивных и быстро развивающихся формах меланомы. Курс назначает врач с учетом всех особенностей организма пациента и возможных противопоказаний. Сейчас иммунотерапия для борьбы с раком применяется повсеместно как наиболее эффективный способ лечения.

Таргетная терапия

Еще одна современная методика борьбы с опухолевыми заболеваниями. Таргетная терапия при меланоме не только усиливает защитные функции человеческого организма, но и блокирует развитие опухоли. Вообще, эту методику относят к разновидности иммунотерапии, однако здесь применяются несколько иные препараты. Кроме того, для эффективного лечения необходимо провести молекулярно-генетическую диагностику, которая поможет обнаружить мутировавшие гены. Уже на основании этих данных врач будет назначать подходящую терапию на базе одного из современных препаратов. Конкретные схемы лечения назначаются медиком, а все процедуры проходят под контролем специалистов. Таргетная терапия считается более щадящей для организма, однако она может назначаться только в том случае, если в клетке обнаружены мутации. Если их нет, она не поможет. В этом случае врач будет искать альтернативные методики из области иммунотерапии и подбирать другие препараты.

Лучевая и химиотерапия

Кроме основных методик борьбы с раковыми клетками используются дополнительные. Лучевая терапия необходима для уменьшения размеров опухоли перед хирургическим вмешательством. Она помогает остановить процесс развития раковых клеток и снижает область иссечения. В современной медицине лучевая терапия используется не только в ее традиционных видах, но также в качестве гамма-ножа. Эта методика позволяет удалить единичные метастазы в головном мозге и с успехом заменяет хирургическое вмешательство там, где его невозможно применить. Химиотерапия при меланоме используется крайне редко. Ее могут назначить в тех случаях, когда болезнь дала крупные метастазы в отдаленные органы или при доказанной неэффективности лечения иммунопрепаратами. Химия имеет массу неприятных последствий для организма, однако все побочные эффекты проходят за несколько месяцев после окончания курса. При этом нередко именно эта методика лечения становится наиболее эффективным решением в борьбе с раковыми новообразованиями.

Выбор подходящей методики

В зависимости от состояния пациента врач будет выбирать наиболее действенные методы. При изолированном поражении конечности при выраженной неэффективности препаратов иммунотерапии может быть назначена процедура гипертермической перфузии, которая станет альтернативой ампутации. При проведении процедуры кровоток руки или ноги изолируется от общей системы и в него вводятся высокие дозы препаратов химиотерапии. Однако такой метод является паллиативным, то есть продлевающим жизнь и снижающим симптоматику, но не дающим полного выздоровления. При обширном поражении кожных покровов на лице и нежелании пациента применять хирургическую методику может быть назначена специальная мазь, предотвращающая рост опухоли. В любом случае меланома на ранних этапах успешно лечится, а пятилетняя выживаемость пациентов составляет более 90 %. Главное – вовремя обратиться за медицинской помощью и выполнять все предписания врача.

Профилактика

К сожалению, эффективных методик против развития рака не существует. Однако снизить риски развития меланомы все-таки возможно. Для этого нужно:

• избегать воздействия солнечного света (особенно людям со светлой кожей) или использовать специальные средства с SPF-фильтром;
• не посещать солярии чаще одного раза в месяц и не дольше, чем на две минуты;
• не травмировать родинки (в том числе тесной одеждой или обувью);
• отказаться от вредных привычек.

А еще мы рекомендуем хотя бы раз в год посещать онколога или дерматолога, особенно при наличии такого заболевания у родственников. Помните, что меланома легко поддается лечению только на самых ранних этапах своего развития.

Подобрать лечение

Меланома — самый агрессивный вид рака кожи. Безусловно, ультрафиолетовое излучение активно способствует её появлению, но она может возникнуть и на тех участках, куда солнечные лучи не попадали. Несмотря на то, что она прогрессирует активнее остальных видов рака кожи, существуют специфичные препараты, которые помогают лечить меланому и справляться с ней. А на ранних стадиях число окончательно выздоровевших людей приближается к 100 процентам.

Как лечат меланому на разных стадиях?

Стадия 0 (in situ): меланома находится только в верхних слоях кожи. Полное выздоровление наступает практически в 100 процентах случаев. После иссечения меланомы и небольшого количества здоровой кожи вокруг, возможно, врач рекомендует ежегодно посещать дерматолога и ежемесячно проводить самообследование на наличие подозрительных родинок и увеличенных лимфоузлов.

Зачем нужны дальнейшие проверки? Чтобы поймать меланому, вернувшуюся вокруг шрама, распространившуюся в лимфоузлы или другие части тела, а также новую меланому совсем в другом месте.

Как проводить ежемесячное самообследование?

1. Разденьтесь и встаньте перед большим зеркалом в хорошо освещённой комнате. Возьмите в руке зеркало поменьше и исследуйте лицо, а также рот и уши.
2. С помощью маленького и большого зеркал осмотрите затылок, уши и шею. Осмотрите руки со всех сторон, кожу между пальцами и под ногтями, а также подмышки.
3. С помощью обоих зеркал исследуйте плечи, верхнюю часть спины и рук, поясницу, ягодицы, кожу между ними и задние части обеих ног.
4. Сядьте и исследуйте свои ноги, лодыжки, стопы, кожу между пальцами ног и под ногтями. С помощью зеркала исследуйте гениталии.

Стадия меланомы 1 или 2A: толщина опухоли меньше 4 мм, без изъязвления, или толщина меньше 2 мм, но с изъязвлением. Одна только операция приводит к излечению в 70–90 процентах случаев. На стадии IA человек должен в течение первого года 2–4 раза посетить врача, затем доктор может рекомендовать ежегодный осмотр. Также каждый месяц пациент должен проводить самообследование. Если меланому обнаружили на стадии IB, то дерматолога нужно посещать каждые 3 месяца в течение 3 лет. Затем каждые полгода в течение 2 лет. Самообследование также необходимо. Если врач посчитает нужным, он изменит эти рекомендации.

Стадия 2B или 2C: толщина опухоли 2,1–4 мм, есть изъязвление, или толщина больше 4 мм, но нет изъязвления. После удаления опухоли рецидив случается у 40–70 процентов пациентов. Тем, у кого риск таких последствий высок, обычно рекомендуется лечение меланомы 2 стадии интерфероном альфа-2b, однако рекомендация не строгая, так как действенность этого препарата вызывает некоторые сомнения, а побочные эффекты возникают нередко.

После операции или окончания лечения меланомы 2 стадии к врачу нужно приходить каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 3–12 месяцев в течение 2 лет, потом ежегодно. Самообследование также необходимо. Врач, кроме прочего, может назначить регулярное прохождение компьютерной томографии.

Стадия 3: раковые клетки есть в лимфатических протоках, окружающих опухоль, или прилежащих лимфоузлах. Дополнительная терапия крайне рекомендуется, так как больше чем в половине случаев меланома возвращается. Иммунотерапия интерфероном альфа-2b снижает риск рецидива. Она может усилить иммунный ответ так, чтобы организм лучше боролся с клетками опухоли. Лечение меланомы 3 стадии длится до 12 месяцев (делаются подкожные инъекции). Однако не во всех руководствах можно встретить такую рекомендацию из-за того, что интерферон нередко провоцирует гриппоподобные симптомы (жар, боль в мышцах и суставах, усталость, потерю аппетита), подавленное состояние и др.

После удаления раковых клеток меланомы 3 стадии осмотр у врача нужно приходить каждые три месяца в течение трёх лет, затем — каждые полгода в течение 2 лет. Если у доктора возникнут какие-то подозрения, он попросит сделать анализ крови, пройти компьютерную томографию или ультразвуковое исследование.

Стадия 4: метастазы есть в более отдалённых частях тела (обычно это удалённые лимфоузлы, лёгкие, печень, мозг, также нередко встречаются метастазы меланомы в костях). Существуют разные способы лечения меланомы на 4 стадии, но все они преследуют одну цель — продлить жизнь человека, насколько это возможно, и сохранить её качество, справляясь с симптомами. Благодаря лечению раковые клетки погибают или их рост на время останавливается. Для этого могут использоваться иммунотерапия, таргетные препараты, операции, лучевая или химиотерапия.

На 4 стадии нет чётких рекомендаций по лечению злокачественной меланомы, так как у всех методов есть свои достоинства и недостатки, к тому же проявления болезни и пожелания у каждого пациента свои и при выборе терапии отталкиваться необходимо от этого.

Химиотерапия меланомы

Химиотерапия убивает раковые клетки или подавляет их рост. Однако она менее эффективна, чем иммунотерапия и таргетная терапия, поэтому используется реже (обычно при маленьких опухолях).

В основном применяются препараты дакарбазин, темозоломид, цисплатин, винбластин и кармустин. Например, одна из схем лечения меланомы химиотерапией включает цисплатин, винбластин и дакарбазин. Другая — цисплатин, дакарбазин, кармустин и тамоксифен (по некоторым данным, последний препарат можно не включать в эту схему). Есть также основания полагать, что препараты карбоплатин и паклитаксел в комбинации с сорафенибом имеют хороший эффект, к тому же они менее токсичны, чем дакарбазин.

Из-за химиотерапии обычно ухудшаются анализы крови, появляется диарея, боль во рту, усталость, выпадают волосы. Если первичная опухоль находится на руке или ноге, то врач может предложить регионарную (местную) химиотерапию — когда препарат не циркулирует по организму, а попадает только в конечность. Такая процедура проводится под общей анестезией. Хирург помещает трубку в сосуд, который проводит кровь в руку/ногу и из неё. Трубки подсоединяются к машине, которая вводит необходимые препараты вместе с подогретой кровью, через короткое время кровоток восстанавливается. Также к этой смеси можно добавить кислород и тогда процедура займёт около часа. Очевидный плюс такого подхода в том, что химиопрепараты не воздействуют на весь организм человека, поэтому побочных эффектов не так много: боль в области введения трубок, потеря волос на руке или ноге, покраснение и отёк конечности примерно через 48 часов после лечения, затем кожа может стать коричневой, иногда отёк сохраняется достаточно долго, также может возникнуть атрофия мышц. Если в необычном месте в конечности появилась боль, необходимо сразу сказать врачу: это может оказаться тромб.

Операция при меланоме

Операция иногда нужна, если меланома распространилась на каком-то ограниченном участке, и опухоль или метастазы можно вырезать. Это нередко позволяет не только продлить жизнь на месяцы и годы, но и уменьшить боль из-за опухоли, например, если она в лёгком или мозге.

Варианты хирургического лечения меланомы:

• Простое и широкое иссечение опухоли. Обычно применяются при небольших меланомах. Хирург удаляет злокачественное новообразование и небольшое количество тканей вокруг него.
• Операция Мооса в настоящее время применяется редко, как правило, если меланома находится на лице. Опухоль удаляют послойно, каждый удаленный слой изучают под микроскопом. Когда опухолевые клетки перестают обнаруживаться в образце, считается, что меланома удалена полностью.
• Ампутация. К ней прибегают, если меланома находится на пальце и успела прорасти глубоко в ткани.
• Лимфодиссекция — удаление ближайших лимфатических узлов, в которые распространились опухолевые клетки.
• При метастазах меланомы во внутренних органах хирургия малоэффективна.

Лучевая терапия

Если при меланоме метастазы образовались в мозге, их не очень много, и их не убрать хирургическим путём, можно прибегнуть к лечению лучевой терапией. Лучше всего использовать радиохирургию (например, «Гамма-нож»), то есть сфокусированный пучок излучения. Из побочных эффектов обычно — покраснение кожи и боль на том её участке, где проходили лучи, там же начинают выпадать волосы, но затем они отрастают.

Современные методы лечения меланомы

Меланома — относительно редкий, но очень агрессивный, самый смертоносный тип рака кожи. В ней быстро возникают новые мутации, за счет которых опухоль может выработать устойчивость к химиопрепаратам в течение 6 месяцев. Ученые постоянно ищут более эффективные новые методы лечения меланомы. Большие надежды возлагаются на иммунотерапию, таргетные препараты. В Европейской клинике для пациентов доступны наиболее современные препараты для лечения меланомы, зарегистрированные на территории России. Мы можем организовать для онкологических больных участие в клинических испытаниях новых препаратов — иногда это становится последней надеждой, когда все доступные препараты не принесли эффекта.

Иммунотерапия меланомы 

Препараты, использующиеся для иммунотерапии помогают иммунной системе бороться с раковыми клетками, стимулируя или усиливая её. Эти препараты входят в группу ингибиторов иммунных контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб). Они очень эффективны при мутации гена BRAF, в некоторых случаях их используют вместе с лечением меланомы химиотерапией. К сожалению, у этих препаратов могут быть серьёзные побочные эффекты. Из-за ниволумаба и пембролизумаба иммунная система может атаковать свои же ткани. Это вызывает сыпь, гепатит и колит (как следствие — диарею или кровотечение), воспаление лёгких, кожи, почек, органов эндокринной системы. Меньше чем в 5 процентах случаев симптомы могут быть жизнеугрожающими. Поэтому даже о небольших побочных эффектах стоит говорить врачу.

Ипилимумаб менее эффективен, чем ниволумаб и пембролизумаб. Обычно его используют в паре с ниволумабом. Среди побочных эффектов — колит, сыпь, гепатит, воспаление органов эндокринной системы. Это случается у 5–30 процентов пациентов.

Интерлейкин–2 также может применяться для иммунотерапии. На такое лечение меланомы ответ лучше всего у людей с метастазами в мягких тканях и лёгких. Этот препарат вводят подкожно или внутривенно, в том числе с помощью капельницы. Необходимо сказать, что интерлейкин–2 ещё менее безопасен, чем другие препараты. Почти у половины пациентов снижается давление, примерно у трети возникает рвота, диарея, олигурия (уменьшенное выделение мочи), также человек становится подверженным различным инфекциям, появляются гриппоподобные симптомы и диарея. Такая терапия может довести до реанимации. Поэтому чтобы лечиться интерлейкином–2, исследование функции лёгких должно дать хороший результат, как и магнитно-резонансная томография головного мозга, электрокардиография с нагрузкой; почки и печень также должны работать хорошо.

В качестве иммунотерапии иногда используется и интерферон.

Таргетная терапия

Примерно в половине случаев при меланоме с метастазами в гене BRAF обнаруживается мутация. В этом случае эффективны препараты вемурафениб, дабрафениб и траметиниб. Они относятся к группе ингибиторов протеинкиназы. Благодаря им опухоль может уменьшиться, но, к сожалению, в дальнейшем она продолжит расти. Чаще всего дабрафениб назначают вместе с траметинибом. Среди побочных эффектов этой комбинации — жар, сыпь, усталость, отклонения в анализах печени. При приёме вемурафениба может развиться другой рак кожи (он хорошо лечится простым удалением меланомы), также в некоторых случаях возникает светочувствительность кожи, боль в суставах, усталость, зуд, выпадение волос.

Наблюдение за пациентом после лечения меланомы и других видов рака кожи

Если лечение злокачественной меланомы закончилось успешно, и наступила стойкая ремиссия, у пациента остается повышенный риск меланомы или других злокачественных опухолей в будущем. Поэтому после выписки из больницы нужно обязательно наблюдаться у врача.

Частота визитов к онкологу зависит от стадии меланомы. Вам могут назначить осмотры через каждые 3–12 месяцев. Если рак не возвращается, и всё в порядке, перерывы между осмотрами можно увеличить. Во время приема врач осматривает кожу, ощупывает лимфатические узлы.

В Европейской онкологической клинике для своевременной диагностики злокачественных опухолей кожи применяется современная диагностическая система из Германии «ФотоФайндер».

Обследование может включать рентгенографию, компьютерную томографию.

Стоимость лечения меланомы

Стоимость лечения меланомы и консультации зависит от площади, расположения и стадии опухоли, выбранной клиники. В Европейской онкологической клинике лечение проводится по современным протоколам, на уровне лучших зарубежных онкологических центров. Мы можем предложить технологии и препараты, которые не доступны в государственных клиниках. Цены на лечение:

• Консультация онколога — 5100 руб.
• Осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) — 4100 р.
• Скрининг при помощи FotoFinder — 12100 р.
• Проведение системной химиотерапии у пациентов с диссеминированной меланомой — 334 000 руб.
• Широкое иссечение новообразований кожи — 68 000 руб.

В Европейской онкологической клинике вы можете получить квалифицированную помощь. Наши врачи не только имеют большой опыт, но и постоянно обновляют свои знанию, следят за последними рекомендациями в дерматоонкологии. Вы можете быть уверены, что получите самую совершенную на сегодняшний день помощь.