Сторожевой лимфоузел при меланоме

Как устроена лимфатическая система?

Лимфатические узлы – небольшие округлые образования, являющиеся частью лимфатической системы. Они широко распространены по всему телу и соединены друг с другом сетью лимфатических сосудов.

Групповые скопления лимфатических узлов локализованы в области шеи, подмышечных впадин, груди, живота и паха. Прозрачная жидкость, циркулирующая через лимфатические сосуды и лимфатические узлы, называется лимфой. Она образуется из межклеточной жидкости, которая «просачивается» через мелкие кровеносные сосуды, называемые капиллярами. Эта жидкость имеет сложный состав и состоит из плазмы крови, белков, глюкозы и кислорода. Она омывает большую часть клеток организма, обеспечивая их кислородом и питательными веществами, необходимыми для их роста и жизнедеятельности. Межклеточная жидкость утилизирует из клеток шлаки, а также участвует в нейтрализации и выведении из организма бактерий и вирусов.  Интерстициальная жидкость в конечном итоге накапливается в лимфатических сосудах, где она становится известной как лимфа. Лимфа протекает через лимфатические сосуды тела, чтобы достичь двух крупных протоков у основания шеи, где она опорожняется в системный кровоток.

Лимфатические узлы являются важными компонентами иммунной системы. Они содержат Т- и В- лимфоциты, а также другие типы клеток иммунной системы. Эти элементы контролируют лимфу на наличие таких «посторонних» веществ, как бактерии и вирусы. Если в организме обнаружено чужеродное вещество, некоторые из клеток активизируются, и возникает иммунный ответ.

Лимфатические узлы также играют важную роль в диагностике. Исследование лимфоузлов помогает ответить на вопрос, распространяются ли раковые клетки на другие части тела. Раковые клетки некоторых опухолей разносятся по организму через лимфатическую систему, и один из самых ранних участков распространения для этих опухолей – близлежащие лимфатические узлы.

Что такое сторожевой лимфоузел?

Сторожевой (сигнальный) лимфатический узел является первым дежурным лимфатическим узлом, в котором с наибольшей долей вероятности можно ожидать появления раковых клеток от первичной опухоли. Таких узлов может быть несколько.

Цены

Что такое биопсия сторожевых лимфатических узлов?

Биопсия сторожевых лимфатических узлов – Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) – процедура, при которой идентифицируется и удаляется сторожевой лимфатический узел для последующего определения в нём раковых клеток. Биопсия сторожевых лимфоузлов – хирургическая процедура, которая проводится при лимфогенном распространении опухолевого процесса за пределы первичной опухоли, при этом осуществляется биопсия близлежащего к опухоли лимфоузла. Эта манипуляция чаще всего используется для определения степени распространённости рака молочной железы и меланомы.

Отрицательный результат SLNB предполагает, что рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы или другие органы. Положительный результат SLNB указывает на то, что раковые клетки присутствуют в сторожевом лимфатическом узле и могут быть в других близлежащих, так называемых регионарных лимфатических узлах, и, возможно, в других органах. Эта информация может помочь врачу определить стадию рака (степень заболевания и его распространённость в организме) и разработать оптимальный план лечения.

Как проводится SLNB?

Хирург вводит радиоактивное вещество, специальный синий краситель, вблизи опухоли, чтобы выявить локализацию сторожевого лимфатического узла. Затем, для поиска сторожевого лимфоузла, используется устройство, которое обнаруживает активность узлов, поглотивших радиоактивный краситель. После того, как сторожевой лимфатический узел найден, хирург делает небольшой разрез (около 1/2 дюйма) кожи в проекции лимфоузла и удаляет его.

Биопсия сторожевых лимфатических узлов – Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) – процедура, при которой идентифицируется и удаляется сторожевой лимфатический узел для последующего определения в нём раковых клеток.

Затем проводится патогистологическое исследование сторожевого узла на наличие раковых клеток. Если рак обнаружен, хирург может удалить дополнительные лимфатические узлы. Это проводится либо в течение одной процедуры, либо при последующих биопсиях. SLNB чаще выполняется в амбулаторных условиях, иногда для этого может потребоваться кратковременное пребывание в стационаре.

SLNB обычно проводится одновременно с удалением первичной опухоли. Однако эту процедуру можно также проводить до или после удаления опухоли.

Каковы преимущества SLNB?

Методика позволяет определить стадию ракового заболевания и оценить риски распространения опухолевого процесса на другие участки тела. SLNB может помочь некоторым пациентам избежать обширного удаления лимфатических узлов. Удаление дополнительных близлежащих лимфатических узлов может не понадобиться, если сигнальный лимфатический узел не содержит раковых клеток. В настоящее время методика SLNB является «золотым стандартом» в хирургии рака молочной железы и меланомы. Она позволяет минимизировать риски рецидива и распространения опухолевого процесса, а также избежать объемных травматических вмешательств на лимфатической системе.

Прицельное удаление лимфоузлов – профилактика осложнений

Любые, особенно объемные, оперативные вмешательства на лимфатических узлах могут иметь неблагоприятные последствия, при этом, чем меньше лимфоузлов удалено, тем меньше будет выраженность осложнений.

Потенциальные побочные эффекты хирургии лимфатической системы

• Лимфостаз (лимфедема) – отёк тканей. При биопсии сигнальных лимфоузлов или более обширной операции на лимфатических узлах и лимфатических сосудах, распространяющихся в направлении к и от сигнального лимфоузла, нарушается нормальный отток лимфы через поражённый участок, что сопровождается аномальным скоплением лимфатической жидкости и отёком. Также пациенты с лимфостазом могут испытывать боль и дискомфорт в поражённой области. В случае обширных операций на лимфатических узлах в подмышечных и паховых областях отёк может распространиться на всю конечность. Кроме того, повышенное содержание лимфы в конечности может потенцировать развитие инфекционных осложнений. Очень редко хроническая лимфедема вследствие обширного удаления лимфатических узлов осложняется раком лимфатических сосудов, т.н. лимфангиосаркомой.
• Серома – скопление лимфатической жидкости в месте операции.
• Онемение, болезненность в месте операции.
• Дисфункция пораженной конечности или части тела.

Имеет ли операция sentinel другие побочные действия?

• Как и любые другие хирургические операции, биопсия сентинель может сопровождаться кратковременной болезненностью, отёком и кровоизлиянием в месте операции, а также риском инфицирования тканей.
• Некоторые пациенты могут иметь аллергическую реакцию на синий краситель, используемый при проведении биопсии сигнальных лимфатических узлов.
• Ложноотрицательные биопсии – ситуации, когда раковые клетки не обнаруживаются в сигнальных лимфатических узлах, в то время как они там присутствуют и, возможно, уже распространились на другие регионарные лимфатические узлы или другие органы. В таких случаях ошибочные отрицательные результаты биопсии дают пациенту и врачу ложное чувство безопасности о степени раковой распространённости в организме больного.

Используется ли биопсия сигнальных лимфатических узлов для лечения других видов рака?

Биопсия сентинель используется преимущественно в лечении рака молочной железы и меланомы. Тем не менее, в настоящее время изучаются возможности применения методики для определения других видов рака, включая колоректальный рак, рак желудка, рак головы и шеи, рак щитовидной железы и немелкоклеточный рак легкого.

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме

Мета-анализ 71 исследования, в которых приняли участие 25 240 пациентов, должен был ответить на вопрос, могут ли пациенты с меланомой, получившие отрицательный результат биопсии сигнального лимфоузла, при отсутствии клинических признаков поражения других лимфоузлов избежать обширных травматических операций на лимфатических узлах во время первичного удаления опухоли. Результаты исследования показывают, что на этот вопрос можно ответить утвердительно: риск рецидива рака в регионарных лимфатических узлах у пациентов с отрицательным SLNB составил менее 5%.

Биопсия сторожевых лимфоузлов позволяет определить стадию ракового заболевания и оценить риски распространения опухолевого процесса на другие участки тела

В настоящее время Национальный институт здоровья и Институт рака имени Джона Вейна (США) проводят масштабное Отборочное лимфадэнэктомическое исследование II (MSLT-II), целью которого является ответ на вопрос, является ли удаление остальных регионарных лимфатических узлов клинически значимым для выживаемости при наличии опухолевых клеток в сигнальном лимфатическом узле. Исследование рассчитано на 10 лет, в нем принимает участие более 1900 пациентов.

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме может проводиться в качестве самостоятельной диагностической манипуляции, а также при первичном оперативном вмешательстве по удалению опухоли. Стоимость биопсии лимфоузла вариабельна и зависит от объема намеченной диагностики или оперативных мероприятий. Сложность манипуляции биопсии лимфоузла, цена, степень подготовки пациента и время пребывания в лечебном учреждении устанавливаются индивидуально, после предварительной консультации специалиста.

Почему биопсия сторожевого лимфоузла не проводится в России и других странах СНГ

1. Необходимые элементы для проведения биопсии сторожевого лимфоузла — радиоактивный элемент и красящее вещество на сегодняшний день в России не сертифицированы. Это делает невозможным и не законным проведение операции на территории Российской Федерации.
2. Отсутствие необходимого оборудования
3. Отсутствие опыта у врачей в проведении данной операции.

В связи с вышеперечисленными факторами количество пациентов из России с диагнозом меланома, обращающихся на лечение в клинику онкодерматологии Меланома Юнит, с каждым годом растет.

Источники

В предыдущем посте я попытался наглядно показать, для чего нужно выполнять биопсию сторожевых лимфоузлов, если уже выявлен метастаз в регионарном л/у.

Пойдем дальше, с целью расширить и углУбить..

Проведение биопсии сторожевых лимфоузлов после удаления толстой меланомы является великой проблемой. Если по тонким новообразованиям (толщиной до 1 мм и от 1 мм до 1,5-2 мм) понимание очень медленно , но все же приходит, то когда речь заходит о толщине 3-5-10 мм, любые разговоры о БСЛУ вызывают гнев «продвинутой части онкологического сообщества».  Так было и семь лет назад, так продолжается и сейчас.

Я покажу вам принагляднейший, припознавательнейший и припоказательнейший пример того, почему, по моему мнению, биопсия сторожевых лимфоузлов должна выполняться в таких случаях в обязательном порядке.

Ну и опять возвращаемся к достаточно дикой теме — меланома у детей.

Как обычно, случай совершенно «клинический» и полностью документально подтвержденный. У меня есть весь «пакет» документов, но покажу я вам только два, т.к. тема данного поста очень узкая и заключается только в обсуждении применения биопсии сторожевых лимфоузлов.

МЕЛАНОМА У ДЕТЕЙ. ИСТОРИЯ

Краткая хронология событий: Девочка 14 лет. Меланома во врожденном гигантском невусе спины. Вернее так: на невусе появилась новая родинка. Ходили по онкологам, которые говорили что все в норме и ничего страшного нет. Потом, все-таки, настояли на удалении.

Май 2018г удаление. T4aN0M0. Кларк V, 6/2 мит.кв.мм, Бреслоу 23мм /25мм/14мм (толщина и митозы разнятся, т.к. три раза делалась гистология, в т.ч. в Америке)

Май 2018г повторное удаление, т.к. в краях резекции были обнаружены клетки меланомы.

Июль 2018 На КТ лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов)

Август — сентябрь 2018 Серьезное увеличение л/у в подмышке, ПЭТ КТ — накопление РФП в подмышке и надключичной области. Биопсия. Метастазы меланомы. Лимфаденэктомия лимфоузлов подмышечной области.

Ноябрь 2018г — Обследование. метастазы в регионарные лимфоузлы.

Декабрь 2018г — Лимфаденэктомия надключичной и подключичных областей и л/у шеи. Поражены все удаленные л/у. Назначен Ервой (ипилимумаб).

Февраль 2019 — снова мтс в подмышке и метастаз в позвоночнике…

Тут надо сделать сноску. Вы должны совершенно четко понимать, что «Назначен Ервой» и «Начато лечение Ервоем» — это два абсолютно не связанных между собой в пространственно-временном континууме понятия. Вообще никак не связаны.

01.02.2019 «Была на приеме у Министра 18 января, сказал что купят Ервой, но придется подождать 1-1,5 месяца. Так как деньги им перечислят в бюджет после 20 января.»

По состоянию на 12.02.2018 лечение начато не было.

и американская гистология, как наиболее, по моему мнению, точная:

Вот такая история…

Итак, профессионалы свое слово сказали, и теперь мы можем пообсуждать данную ситуацию с высоты своих непрофессиональных знаний и представлений.

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи имеет две функции:

а) Лечебная. Удаленный вовремя микрометастаз из лимфоузла позволяет добиться очень длительной ремиссии (а может и выздоровления, просто для подтверждения теории нужен очень длительный период наблюдения. Максимальный срок моих наблюдений за пациентом — 5 лет)

б) Диагностическая. Обнаруженные метастазы переводят пациента из II, в III стадию меланомы.

Можно ли говорить о том, что в данном случае обнаруженные и удаленные микрометастазы привели бы к ремиссии/излечению ? Скорее всего нет. При такой толщине опухли с вероятностью в 99% клетки меланомы уже имеются в крови. Чудеса бывают всякие, но надо быть реалистами.

А вот диагностическая функция… Перечитайте еще раз последовательность событий. Через полтора месяца после операции уже наблюдается увеличение лимфоузлов, а через два это увеличение приобретает ярко выраженный характер. Имелись ли в мае 2018г микрометастазы в сторожевых л/у?  Ну конечно имелись. И тут снова можно начать фантазировать, говорить о спорности утверждения… ради бога, говорить можно, но метастазы там уже были.

И тут мы подходим к главному вопросу: Имеет ли значение то, когда мы начинаем лечение? Сегодня, через полгода, через год? Может быть безразлично сие? Но тогда возникает вопрос: кто, зачем и для чего придумал «адъювантную терапию меланомы III стадии«?

Короче, чтоб дальше демагогию не разводить напишем прямо — если бы в мае 2018г девочке выполнили БСЛУ, то обнаружили бы микрометастазы, поставили бы III стадию и назначили бы лечение тем же Ервоем , или Опдиво в адъювантном режиме. С учетом получения препарата, лечение началось бы в июне-июле 2018.

Как пример можно привести историю прошлого года, когда у ребенка были выявлены мтс в л/у — Лечение в Израиле. Меланома. , только тогда, из-за возраста пациентки (4 года) медикаментозное лечение назначено не было.  В нашем же случае, возраст уже не имеет такого критического значения (Ервой все равно был назначен в результате).

И еще одна ремарка применительно именно к этому случаю. Как вы думаете, когда легче получить дорогостоящее лекарство в нашей стране?  В конце года, когда финансирования уже нет, в начале года, когда его еще нет, или в середине года?

Все, не болейте.

Девочка умерла 22 марта 2019.