Профилактика и лечение меланомы

Меланома — самый агрессивный вид рака кожи. Безусловно, ультрафиолетовое излучение активно способствует её появлению, но она может возникнуть и на тех участках, куда солнечные лучи не попадали. Несмотря на то, что она прогрессирует активнее остальных видов рака кожи, существуют специфичные препараты, которые помогают лечить меланому и справляться с ней. А на ранних стадиях число окончательно выздоровевших людей приближается к 100 процентам.

Как лечат меланому на разных стадиях?

Стадия 0 (in situ): меланома находится только в верхних слоях кожи. Полное выздоровление наступает практически в 100 процентах случаев. После иссечения меланомы и небольшого количества здоровой кожи вокруг, возможно, врач рекомендует ежегодно посещать дерматолога и ежемесячно проводить самообследование на наличие подозрительных родинок и увеличенных лимфоузлов.

Зачем нужны дальнейшие проверки? Чтобы поймать меланому, вернувшуюся вокруг шрама, распространившуюся в лимфоузлы или другие части тела, а также новую меланому совсем в другом месте.

Как проводить ежемесячное самообследование?

Разденьтесь и встаньте перед большим зеркалом в хорошо освещённой комнате. Возьмите в руке зеркало поменьше и исследуйте лицо, а также рот и уши.
С помощью маленького и большого зеркал осмотрите затылок, уши и шею. Осмотрите руки со всех сторон, кожу между пальцами и под ногтями, а также подмышки.
С помощью обоих зеркал исследуйте плечи, верхнюю часть спины и рук, поясницу, ягодицы, кожу между ними и задние части обеих ног.
Сядьте и исследуйте свои ноги, лодыжки, стопы, кожу между пальцами ног и под ногтями. С помощью зеркала исследуйте гениталии.

Стадия меланомы 1 или 2A: толщина опухоли меньше 4 мм, без изъязвления, или толщина меньше 2 мм, но с изъязвлением. Одна только операция приводит к излечению в 70–90 процентах случаев. На стадии IA человек должен в течение первого года 2–4 раза посетить врача, затем доктор может рекомендовать ежегодный осмотр. Также каждый месяц пациент должен проводить самообследование. Если меланому обнаружили на стадии IB, то дерматолога нужно посещать каждые 3 месяца в течение 3 лет. Затем каждые полгода в течение 2 лет. Самообследование также необходимо. Если врач посчитает нужным, он изменит эти рекомендации.

Стадия 2B или 2C: толщина опухоли 2,1–4 мм, есть изъязвление, или толщина больше 4 мм, но нет изъязвления. После удаления опухоли рецидив случается у 40–70 процентов пациентов. Тем, у кого риск таких последствий высок, обычно рекомендуется лечение меланомы 2 стадии интерфероном альфа-2b, однако рекомендация не строгая, так как действенность этого препарата вызывает некоторые сомнения, а побочные эффекты возникают нередко.

После операции или окончания лечения меланомы 2 стадии к врачу нужно приходить каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 3–12 месяцев в течение 2 лет, потом ежегодно. Самообследование также необходимо. Врач, кроме прочего, может назначить регулярное прохождение компьютерной томографии.

Стадия 3: раковые клетки есть в лимфатических протоках, окружающих опухоль, или прилежащих лимфоузлах. Дополнительная терапия крайне рекомендуется, так как больше чем в половине случаев меланома возвращается. Иммунотерапия интерфероном альфа-2b снижает риск рецидива. Она может усилить иммунный ответ так, чтобы организм лучше боролся с клетками опухоли. Лечение меланомы 3 стадии длится до 12 месяцев (делаются подкожные инъекции). Однако не во всех руководствах можно встретить такую рекомендацию из-за того, что интерферон нередко провоцирует гриппоподобные симптомы (жар, боль в мышцах и суставах, усталость, потерю аппетита), подавленное состояние и др.

После удаления раковых клеток меланомы 3 стадии осмотр у врача нужно приходить каждые три месяца в течение трёх лет, затем — каждые полгода в течение 2 лет. Если у доктора возникнут какие-то подозрения, он попросит сделать анализ крови, пройти компьютерную томографию или ультразвуковое исследование.

Стадия 4: метастазы есть в более отдалённых частях тела (обычно это удалённые лимфоузлы, лёгкие, печень, мозг, также нередко встречаются метастазы меланомы в костях). Существуют разные способы лечения меланомы на 4 стадии, но все они преследуют одну цель — продлить жизнь человека, насколько это возможно, и сохранить её качество, справляясь с симптомами. Благодаря лечению раковые клетки погибают или их рост на время останавливается. Для этого могут использоваться иммунотерапия, таргетные препараты, операции, лучевая или химиотерапия.

На 4 стадии нет чётких рекомендаций по лечению злокачественной меланомы, так как у всех методов есть свои достоинства и недостатки, к тому же проявления болезни и пожелания у каждого пациента свои и при выборе терапии отталкиваться необходимо от этого.

Химиотерапия меланомы

Химиотерапия убивает раковые клетки или подавляет их рост. Однако она менее эффективна, чем иммунотерапия и таргетная терапия, поэтому используется реже (обычно при маленьких опухолях).

В основном применяются препараты дакарбазин, темозоломид, цисплатин, винбластин и кармустин. Например, одна из схем лечения меланомы химиотерапией включает цисплатин, винбластин и дакарбазин. Другая — цисплатин, дакарбазин, кармустин и тамоксифен (по некоторым данным, последний препарат можно не включать в эту схему). Есть также основания полагать, что препараты карбоплатин и паклитаксел в комбинации с сорафенибом имеют хороший эффект, к тому же они менее токсичны, чем дакарбазин.

Из-за химиотерапии обычно ухудшаются анализы крови, появляется диарея, боль во рту, усталость, выпадают волосы. Если первичная опухоль находится на руке или ноге, то врач может предложить регионарную (местную) химиотерапию — когда препарат не циркулирует по организму, а попадает только в конечность. Такая процедура проводится под общей анестезией. Хирург помещает трубку в сосуд, который проводит кровь в руку/ногу и из неё. Трубки подсоединяются к машине, которая вводит необходимые препараты вместе с подогретой кровью, через короткое время кровоток восстанавливается. Также к этой смеси можно добавить кислород и тогда процедура займёт около часа. Очевидный плюс такого подхода в том, что химиопрепараты не воздействуют на весь организм человека, поэтому побочных эффектов не так много: боль в области введения трубок, потеря волос на руке или ноге, покраснение и отёк конечности примерно через 48 часов после лечения, затем кожа может стать коричневой, иногда отёк сохраняется достаточно долго, также может возникнуть атрофия мышц. Если в необычном месте в конечности появилась боль, необходимо сразу сказать врачу: это может оказаться тромб.

Операция при меланоме

Операция иногда нужна, если меланома распространилась на каком-то ограниченном участке, и опухоль или метастазы можно вырезать. Это нередко позволяет не только продлить жизнь на месяцы и годы, но и уменьшить боль из-за опухоли, например, если она в лёгком или мозге.

Варианты хирургического лечения меланомы:

Простое и широкое иссечение опухоли. Обычно применяются при небольших меланомах. Хирург удаляет злокачественное новообразование и небольшое количество тканей вокруг него.
Операция Мооса в настоящее время применяется редко, как правило, если меланома находится на лице. Опухоль удаляют послойно, каждый удаленный слой изучают под микроскопом. Когда опухолевые клетки перестают обнаруживаться в образце, считается, что меланома удалена полностью.
Ампутация. К ней прибегают, если меланома находится на пальце и успела прорасти глубоко в ткани.
Лимфодиссекция — удаление ближайших лимфатических узлов, в которые распространились опухолевые клетки.
При метастазах меланомы во внутренних органах хирургия малоэффективна.

Лучевая терапия

Если при меланоме метастазы образовались в мозге, их не очень много, и их не убрать хирургическим путём, можно прибегнуть к лечению лучевой терапией. Лучше всего использовать радиохирургию (например, «Гамма-нож»), то есть сфокусированный пучок излучения. Из побочных эффектов обычно — покраснение кожи и боль на том её участке, где проходили лучи, там же начинают выпадать волосы, но затем они отрастают.

Современные методы лечения меланомы

Меланома — относительно редкий, но очень агрессивный, самый смертоносный тип рака кожи. В ней быстро возникают новые мутации, за счет которых опухоль может выработать устойчивость к химиопрепаратам в течение 6 месяцев. Ученые постоянно ищут более эффективные новые методы лечения меланомы. Большие надежды возлагаются на иммунотерапию, таргетные препараты. В Европейской клинике для пациентов доступны наиболее современные препараты для лечения меланомы, зарегистрированные на территории России. Мы можем организовать для онкологических больных участие в клинических испытаниях новых препаратов — иногда это становится последней надеждой, когда все доступные препараты не принесли эффекта.

Иммунотерапия меланомы

Препараты, использующиеся для иммунотерапии помогают иммунной системе бороться с раковыми клетками, стимулируя или усиливая её. Эти препараты входят в группу ингибиторов иммунных контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб). Они очень эффективны при мутации гена BRAF, в некоторых случаях их используют вместе с лечением меланомы химиотерапией. К сожалению, у этих препаратов могут быть серьёзные побочные эффекты. Из-за ниволумаба и пембролизумаба иммунная система может атаковать свои же ткани. Это вызывает сыпь, гепатит и колит (как следствие — диарею или кровотечение), воспаление лёгких, кожи, почек, органов эндокринной системы. Меньше чем в 5 процентах случаев симптомы могут быть жизнеугрожающими. Поэтому даже о небольших побочных эффектах стоит говорить врачу.

Ипилимумаб менее эффективен, чем ниволумаб и пембролизумаб. Обычно его используют в паре с ниволумабом. Среди побочных эффектов — колит, сыпь, гепатит, воспаление органов эндокринной системы. Это случается у 5–30 процентов пациентов.

Интерлейкин–2 также может применяться для иммунотерапии. На такое лечение меланомы ответ лучше всего у людей с метастазами в мягких тканях и лёгких. Этот препарат вводят подкожно или внутривенно, в том числе с помощью капельницы. Необходимо сказать, что интерлейкин–2 ещё менее безопасен, чем другие препараты. Почти у половины пациентов снижается давление, примерно у трети возникает рвота, диарея, олигурия (уменьшенное выделение мочи), также человек становится подверженным различным инфекциям, появляются гриппоподобные симптомы и диарея. Такая терапия может довести до реанимации. Поэтому чтобы лечиться интерлейкином–2, исследование функции лёгких должно дать хороший результат, как и магнитно-резонансная томография головного мозга, электрокардиография с нагрузкой; почки и печень также должны работать хорошо.

В качестве иммунотерапии иногда используется и интерферон.

Таргетная терапия

Примерно в половине случаев при меланоме с метастазами в гене BRAF обнаруживается мутация. В этом случае эффективны препараты вемурафениб, дабрафениб и траметиниб. Они относятся к группе ингибиторов протеинкиназы. Благодаря им опухоль может уменьшиться, но, к сожалению, в дальнейшем она продолжит расти. Чаще всего дабрафениб назначают вместе с траметинибом. Среди побочных эффектов этой комбинации — жар, сыпь, усталость, отклонения в анализах печени. При приёме вемурафениба может развиться другой рак кожи (он хорошо лечится простым удалением меланомы), также в некоторых случаях возникает светочувствительность кожи, боль в суставах, усталость, зуд, выпадение волос.

Наблюдение за пациентом после лечения меланомы и других видов рака кожи

Если лечение злокачественной меланомы закончилось успешно, и наступила стойкая ремиссия, у пациента остается повышенный риск меланомы или других злокачественных опухолей в будущем. Поэтому после выписки из больницы нужно обязательно наблюдаться у врача.

Частота визитов к онкологу зависит от стадии меланомы. Вам могут назначить осмотры через каждые 3–12 месяцев. Если рак не возвращается, и всё в порядке, перерывы между осмотрами можно увеличить. Во время приема врач осматривает кожу, ощупывает лимфатические узлы.

В Европейской онкологической клинике для своевременной диагностики злокачественных опухолей кожи применяется современная диагностическая система из Германии «ФотоФайндер».

Обследование может включать рентгенографию, компьютерную томографию.

Стоимость лечения меланомы

Стоимость лечения меланомы и консультации зависит от площади, расположения и стадии опухоли, выбранной клиники. В Европейской онкологической клинике лечение проводится по современным протоколам, на уровне лучших зарубежных онкологических центров. Мы можем предложить технологии и препараты, которые не доступны в государственных клиниках. Цены на лечение:

Консультация онколога — 5100 руб.
Осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) — 4100 р.
Скрининг при помощи FotoFinder — 12100 р.
Проведение системной химиотерапии у пациентов с диссеминированной меланомой — 334 000 руб.
Широкое иссечение новообразований кожи — 68 000 руб.

В Европейской онкологической клинике вы можете получить квалифицированную помощь. Наши врачи не только имеют большой опыт, но и постоянно обновляют свои знанию, следят за последними рекомендациями в дерматоонкологии. Вы можете быть уверены, что получите самую совершенную на сегодняшний день помощь.

Источник

Меланома

Меланома — злокачественная опухоль, возникающая в результате атипического перерождения и размножения пигментных клеток (меланоцитов). Наиболее часто поражает кожу, но может встречаться и на слизистых. Характеризуется быстрым распространением опухолевых клеток по всему организму. Меланома диагностируется по данным исследования мазка-отпечатка, сделанного с ее поверхности. Гистологическое подтверждение диагноза производится после удаления образования. Лечение проводится в зависимости от стадии меланомы и может состоять в хирургическом иссечении образования, удалении лимфатических узлов, иммунотерапии, лучевой терапии и химиотерапии.

Общие сведения

Меланома является одним из видов рака кожи. На долю меланомы приходится 1-1,5% от всех злокачественных новообразований. По данным ВОЗ каждый год в мире от меланомы погибает около 48 000 человек и отмечается рост заболеваемости. Наиболее часто меланома диагностируется у пациентов, проживающих в южных странах в условии повышенной природной инсоляции. Подвержены заболеванию в основном люди старше 30 лет, но отдельные случаи меланомы встречаются и у детей. В различных странах мира заболеваемость меланомой кожи варьирует от 5 до 30 человек на 100 000 населения.

Меланома

Причины возникновения меланомы

Риск развития меланомы повышен у лиц с I и II фототипом кожи. Наиболее маловероятно развитие заболевания у людей со смуглой кожей и лиц негроидной расы. Вероятность возникновения меланомы повышают имеющиеся в анамнезе (даже в раннем детстве) солнечные ожоги, избыточное ультрафиолетовое облучение, как естественное, так и полученное в солярии. Прослеживается наследственная предрасположенность — возникновение заболевания у лиц, имеющих в семейном анамнезе случаи меланомы. Ученые предполагают, что это связано с генетически передающимся нарушением в работе супрессоров, подавляющих опухолевый рост.

Около 70% случаев развития меланомы происходит в результате злокачественного перерождения пигментных невусов, к которым относятся: гигантский пигментный невус, голубой невус, невус Ота, сложный пигментный невус, пограничный невус. С высокой вероятностью трансформироваться в меланому могут также пигментная ксеродерма и меланоза Дюбрейля. К факторам, запускающим процесс малигнизации невуса или пигментного образования, относятся его травмирование и повышенная инсоляция, наследственные и эндокринные факторы.

Классификация меланомы

Современная дерматология классифицирует меланомы по фазам развития и клиническим типам. Выделяют две фазы в развитии меланомы: горизонтальную и вертикальную. В начале своего развития меланома растет лишь в горизонтальном направлении, не выходя за пределы эпителиального слоя. Затем наступает вертикальная фаза и опухолевый процесс начинает распространяться в ниже расположенные слои кожи, переходит в дерму и подкожную жировую клетчатку. В вертикальной фазе рост меланомы значительно ускоряется и происходит ее метастазирование.

В зависимости от клинических проявлений существует 3 типа меланом кожи: поверхностно-распространяющаяся, узловая и лентиго-меланома. Наряду с этим в 1997 году была принята международная классификация меланом по системе TNM.

Т- первичная опухоль, классифицируемая в зависимости от толщины прорастания, наличия или отсутствия изъязвлений. Точно определяется только после проведенного лечения.
N — состояние регионарных лимфатических узлов.
Nx — нет достоверных данных для правильной оценки.
N0 — признаки поражения лимфатических узлов отсутствуют.
N1 — метастазы в лимфатических узлах размером до 3 см.
N2a — метастазы более 3 см.
N2b — наличие метастазов в кожу или подкожную жировую клетчатку, расположенных на расстоянии более 2 см от основной опухоли (транзитные метастазы).
N2c — наличие метастазов в лимфатические узлы размером более 3 см в сочетании с транзитными метастазами.
М — отдаленные метастазы ( выходящие за пределы регионарной зоны)
Мх — нет данных для определения наличия отдаленных метастазов.
М0 — отдаленные метастазы не определяются.
М1а — отдаленные метастазы в лимфатических узлах, коже или подкожной жировой клетчатке.
М1b — наличие метастазов во внутренние органы.

Симптомы меланомы

Меланома характеризуется большим разнообразием клинической картины. Как в отношении расположения и размеров опухоли, так и в отношении ее консистенции и окраски. Меланома может быть округлой, полигональной, треугольной или иметь какую-либо другую форму. Цвет опухоли бывает черным, серым, коричневым, синеватым, розово-фиолетовым и серым. Причем окраска может быть равномерной по всей площади меланомы, а может включать сочетание нескольких цветов. Встречаются и депигментированные меланомы.

Меланома может иметь размеры от пары миллиметров до 3 см. Ее консистенция обычно плотная, но может быть и эластичной. Поверхность опухоли бывает неизмененной, изъязвленной, мокнущей, кровоточащей при травмировании или покрытой корочками. Характерным является отсутствие кожного рисунка на поверхности меланомы. В вертикальной фазе своего роста меланома начинает возвышаться над поверхностью кожи, принимая при этом грибообразную, узловую, бугристую или сферическую форму. Кожные метастазы меланомы проявляются в виде пигментных включений, узелков или гиперемии, расположенных по периметру опухоли.

Поверхностно-распространяющаяся форма меланомы встречается в 60% случаев заболевания. В начале своего роста такая меланома имеет вид небольшого пигментного пятна диаметром до 5 мм. Пятно окрашено в коричневый или черный цвет и лежит в одной плоскости с поверхностью кожи. Горизонтальная фаза поверхностно-распространяющейся меланомы может растягиваться на период до 7 лет. При переходе в вертикальную фазу развития происходит резкий рост опухоли и ее возвышение над уровнем кожи.

Узловая форма меланомы в структуре заболевания составляет около 20%. Для нее характерна форма узла, полипа или гриба. Цвет опухоли чаще бывает сине-красным или черным. Из-за того, что узловая меланома первоначально возвышается над уровнем кожи, ранее считалось, что он не имеет горизонтальной фазы развития. Однако сейчас доказано, что это не так.

Лентиго-меланома возникает при злокачественной трансформации меланоза Дюбрейля. На ее долю приходится 20% от всех меланом. Имеет достаточно длительный период горизонтального роста (10-20 лет). В вертикальной фазе развития очаг поражения становится неправильной формы с неровными краями и неравномерным окрашиванием.

По лимфатическим сосудам меланома метастазирует в лимфатические узлы и кожу. Кожные метастазы по клинической картине разделяют на узловые, сателлитные, рожеподобные и тромбофлебитоподобные. Узловые метастазы меланомы характеризуются множественными узелками различных размеров, располагающиеся подкожно на разном удалении от первичной опухоли. Сателлитные метастазы располагаются вокруг первичной меланомы в виде пигментных пятен, имеющих такую же окраску как и первичный очаг. Рожеподобная форма метастазирования имеет вид покраснения и отека кожи вокруг очага меланомы. При тромбофлебитоподобной форме наблюдается краснота кожи и расширение поверхностно расположенных вен на участке кожи вокруг меланомы, выявляются расходящиеся радиально болезненные уплотнения.

Распространение опухолевых клеток меланомы по кровеносным сосудам приводит к возникновению отдаленных метастазов во внутренних органах: легких, печени, костях, головном мозге, надпочечниках, почках.

Диагностика меланомы

Многообразие клинической картины и отсутствие ярких симптомов в начале заболевания затрудняет своевременную диагностику меланомы. Заподозрить трансформацию невуса в меланому можно при изменении его цвета, появлении неравномерности в окрашивании, сглаживании его границ, увеличении размеров, исчезновении кожного рисунка на поверхности невуса. Появление покраснения вокруг невуса, эрозирование его поверхности, возникновение трещин, кровоточивости или неприятных ощущений в области невуса также являются поводом для срочной консультации дерматоонколога.

При осмотре образования оценивают его края, плотность, смещаемость относительно окружающих тканей. Проводят дерматоскопию образования и окружающей его кожи. Для выявления метастазов меланомы осматривают и другие участки кожного покрова, а также регионарные лимфатические узлы. Возможно проведение радиоизотопного исследования. Пациент принимает радиопрепарат натощак. Затем при помощи радиометрии оценивают накопление изотопа в области образования и на здоровом участке кожи.

В диагностике меланомы категорически не применяется биопсия кожного образования, поскольку она может вызвать рост опухоли и ее метастазирование. Основным методом диагностики является обнаружение атипичных меланоцитов при проведении цитологического исследования мазка-отпечатка, взятого с поверхности образования. Однако окончательный диагноз меланомы можно поставить лишь после гистологического исследования удаленной опухоли.

Лечение меланомы

Выбор метода лечения меланомы зависит от фазы ее развития, распространенности процесса и наличия метастазирования. Если лечение начато в фазе горизонтального роста меланомы, то достаточно ее хирургического иссечения в пределах здоровых тканей. При обнаружении глубокого прорастания опухоли хирургическое лечение сочетают с иммунохимиотерапией альфа-интерфероном для профилактики рецидива. Метастазирование меланомы в регионарные лимфатические узлы является показанием к их удалению.

Выявление нескольких меланом требует удаления их всех и дополнительного проведения химиотерапии, облучения пораженных участков кожи или комбинирования этих методов с иммунотерапией. Пациентам с отдаленными метастазами меланомы проводится паллиативное лечение: иссечение крупных очагов опухоли, доставляющих пациенту выраженный дискомфорт. В некоторых случаях возможно проведение операций по удалению метастазов из внутренних органов. Также проводится лучевая и химиотерапия.

Прогноз и профилактика меланомы

К сожалению, даже при современном уровне развития медицины каждый третий случай меланомы заканчивается быстрым летальным исходом. Примерно половине пациентов не удается продлить жизнь дольше 5-ти лет.

Профилактика меланомы заключается в избегании воздействия провоцирующих факторов и онконастороженности в отношении существующих пигментных невусов. Людям со светлой кожей, особенно обладателям I и II фототипа, необходимо избегать чрезмерной инсоляции и солнечных ожогов. Важное значение имеет ограничение воздействия ультрафиолетовых лучей на те участки кожи, где расположены пигментные невусы. При появлении резких изменений в размере, цвете или консистенции невуса необходимо проконсультироваться у дерматолога или онколога. Своевременная диагностика и хирургическое иссечение меланомоопасных образований кожи и часто травмируемых невусов предупреждает их трансформацию в меланому.