Операция дюкена при меланоме

Операция Дюкена представляет собой удаление поверхностных и глубоких лимфоузлов пахово-бедренного района единым блоком с подкожной клетчаткой, участком широкой фасции бедра и резекцией большой подкожной вены.

Данное название хирургическое вмешательство получило по имени французского хирурга, который в 1934 году впервые применил этот метод. Произошло это почти 80 лет назад. Современные хирурги-онкологи проводят данную операцию более щадящими методами благодаря новейшим технологиям и аппаратуре. Операции Дюкена, Мельникова и других видных врачей, внесли большой вклад в развитие современной хирургии.

Показания

Данный метод терапии может быть назначен в случае развития злокачественной опухоли в половых органах, когда болезнь дошла до такой стадии, при которой появляются метастазы в лимфоузлах. Не стоит полагать, что хирургическое вмешательство не нужно, если при пальпации лимфоузлы остаются в своем естественном состоянии. Операция Дюкена и в этом случае необходима. Она назначается при раке вульвы, мошонки, полового члена, участков тела в области заднего прохода.

Кроме того, показаниями к операции Дюкена являются:

• Необходимость не допустить прогрессивного распространения метастаз на другие внутренние органы. Она назначается даже при небольших по размерам злокачественных опухолях на половых органах.
• Если нет возможности другими методами провести обследование опухоли на наличие метастаз, может назначаться операция Дюкена.
• Если после диагностики раковой опухоли в области половых органов были обнаружены увеличенные в размерах лимфоузлы.

Необходимость хирургического лечения при поражении пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов метастазами

При хирургических лечебных процедурах при онкологии всегда необходимо удаление первичного новообразования вместе с регионарной лимфатической основой.

Для раковых опухолей внешних половых органов, ног, кожи живота, поясничной и ягодичной области регионарными лимфоузлами считаются пахово-бедренные, после чего процесс может переходить на тазовые. Бороться с поражением метастазами этого лимфатического коллектора нужно путем его удаления фасциально-футлярным способом в области подкожной жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами.

Если говорить о профилактической направленности техники операции Дюкена, то здесь все индивидуально. Необходимо учитывать следующие моменты:

• Непосредственная близость первичной опухоли и паховых лимфатических узлов.
• Наличие большой изъязвленной опухоли на ножке или широком основании.
• Наличие микроскопических показателей глубокой инвазии новообразования.

Противопоказания

Конкретных противопоказаний к данной методике нет. Чтобы снизить негативные последствия от операции Дюкена, необходимо строго придерживаться таких рекомендаций:

• Если показана основная операция по удалению опухоли, то иссечение лимфатической системы проводится не позднее двух недель после первичного хирургического вмешательства.
• На момент операции важна стабильность состояния больного, отсутствие у него простудных или других инфекционных заболеваний.

Подготовка к хирургическому вмешательству по методу Дюкена

Чтобы дать разрешение на хирургическое вмешательство, врач должен направить пациента на полное обследование и поставить предварительный или точный диагноз.

Перед пахово-бедренной лимфаденэктомией проводится такое обследование:

• Сдается общий и биохимический анализ крови.
• Выполняется электрокардиограмма.
• Проводится аллергенная проба.
• Определяется группа крови.

За неделю до операции Дюкена следует прекратить прием медикаментов с кроворазжижающим действием. Также нужно убрать из рациона продукты питания, которые могут вызвать повышенное газообразование или аллергические реакции. Всю неделю, предшествующую хирургическому вмешательству, желательно употреблять легкую пищу (основу рациона должны составлять полужидкие блюда).

Ход операции

Так как предстоит обширное хирургическое вмешательство, все действия врача осуществляются под общим наркозом.

Описание операции Дюкена:

• Разрез кожи первоначально делают на 3—4 см выше связки паховой области. Его ведут по ходу проекции пучка сосудов вниз к вершине бедренного треугольника (на 13—15 см ниже паховой связки).
• Кожу в совокупности с подкожной клетчаткой отделяют от внешнего края разреза до медиальной области портняжной мышцы, а от внутреннего — до медиального края продолговатой приводящей мышцы.
• При этом проводят тщательное удаление поверхностных лимфоузлов в бедренной области. А вот избыточное удаление подкожной клетчатки не делают, так как это вызывает некроз тканей.
• После рассечения жировой клетчатки и фасции в нижней угловой части раны определяют крупную подкожную вену бедра, перевязывают ее и пересекают. То же самое проделывают с большой подкожной веной. После этого все разрезы сшиваются, рана дренируется, на место оперативного вмешательства накладывается широкая давящая повязка.

Послеоперационный период

Восстановительный период длится в среднем 2-3 месяца, но многое будет зависеть от самого пациента. Важно соблюдать все рекомендации доктора. Основу их составляют такие правила:

• Конечность, через которую осуществлялся доступ к лимфатическим узлам, должна в течение 4-6 суток пребывать в полусогнутом положении.
• После операции определенное время необходимо провести в лежачем положении, совершать все движения плавно, без резких рывков.
• Вся пища пациента должна быть термически обработанной, воду нужно пить в ограниченном количестве.
• Опорожнение мочевого пузыря должно осуществляться сразу же после первых позывов.
• Если развился запор, допустимо принять легкое слабительное средство.
• При возникновении осложнений следует в срочном порядке оповестить об этом лечащего врача.

Возможные осложнения

Мы рассмотрели показания к операции Дюкена. Последствия такого вмешательства могут быть разные. Пациент должен понимать всю сложность операции и осознавать, что осложнения могут развиться даже при благоприятном исходе вмешательства. Поэтому не стоит нарушать правила, прописанные врачом в реабилитационный период.

Осложнения могут проявиться такими последствиями:

• Отек на месте проведения хирургического вмешательства.
• Даже после проведенного дренажа может скапливаться лимфа.
• Наличие подкожных гематом.
• Надрывы тонких капилляров (обычно они возникают из-за резких движений пациента).
• Нагноение в месте удаления лимфатических узлов.
• В месте иссечения тканей возможно нарушение кровообращения.
• Нарушение координации движения в нижних конечностях.
• Болезненность в паховой области и ногах.

Недостатки метода

Несмотря на огромную важность для жизни пациента, операция Дюкена имеет ряд недостатков:

• В передней стороне бедра и брюшной стенки чаще всего возникает нарушение кровообращения. Это происходит за счет вертикального разреза в проекции сосудов бедра. Они расположены перпендикулярно силовым кожным линиям.
• Вертикальный рубец значительно ограничивает движения больного, что проявляется болями тянущего характера и дискомфортными ощущениями.
• Крупный продольный разрез в 50% случаев приводит к нагноению раны с длительным ее заживлением. Это может наблюдаться еще и за счет вторичного напряжения мышц.
• Развитие обширных краевых некрозов кожи. Происходит это от недостаточного ее питания за счет скальпирования кожи, которое необходимо для того, чтобы удалить пораженные метастазами лимфоузлы.
• Послеоперационное отслоение кожных лоскутов, а иногда и нагноение лимфатических затеков. После операции образуются полости, в которых скапливается лимфа. Чаще всего ее нагноение обусловлено лишним весом пациента, так как данный показатель встречается у большинства больных.

Именно эти негативные моменты приводят к последующим осложнениям.

Операция Дюкена, несмотря на то, что успела стать классикой в хирургическом мире, имеет множество негативных последствий. Но если соблюдать все предписания врача, то осложнения будут незначительными. Сейчас операцию несколько модифицировали, чтобы исключить диссеминацию метастазов выше или ниже места поражения. Для этого не только удаляют лимфоузлы и часть большой вены, но и проводят разобщение глубоких и поверхностных лимфатических протоков, пересекают лимфососуды в ногах ниже места поражения.

Операция Дюкена – это вид хирургического вмешательства, в ходе которого удалению подвергаются поверхностные и глубокие лимфоузлы в области паха или бедра одновременно с большой подкожной веной, клетчаткой и бедренной фасцией. Данная операция проводится на завершающем этапе в том случае, когда обнаруживаются признаки распространения метастазов в лимфатическую систему при поражении вульвы, мошонки, анального отверстия, полового члена.

Когда отмечается изъязвление неоплазии, то данная разновидность оперативной манипуляции применяется в профилактических целях.

Что такое

Операция Дюкена представляет собой процедуру, метод которой заключается в иссечении лимфатических узлов, расположенных на поверхности или глубоко в анатомических структурах, одновременно с другими тканями, окружающими пораженный орган.

В настоящее время для проведения хирургического вмешательства применяются более щадящие методики и новейшее оборудование.

При диагностировании онкологического заболевания во время операции обязательно должно производиться иссечение первичного очага поражения и региональных лимфоузлов.

При раковом поражении половых органов, нижних конечностей, кожного покрова в области живота к региональным относятся лимфоузлы пахово-бедренной зоны. По мере прогрессирования патологического процесса не исключается его переход на тазовую область.

Для борьбы с метастазированием данного коллектора узлов применяется фасциально-футлярный метод в зоне подкожной жировой клетчатки с располагающимися в ней метастазами.

Если речь идет о технике операции Дюкена в целях профилактики, то данный вопрос в каждом случае рассматривается в индивидуальном порядке. При этом необходимо принимать во внимание такие моменты, насколько близко злокачественное новообразование располагается по отношению к паховым лимфоузлам, размеры опухоли, имеет ли она ножку или широкое основание.

Кроме того, важно учитывать микроскопические показатели при глубокой инвазии уплотнения.

Показания

Операция Дюкена в большинстве случаев назначается при развитии онкологического процесса, поражающего половые органы, когда болезнь уже находится на стадии распространения метастазирования в лимфатические узлы.

Ошибочным является мнение, что в проведении оперативного вмешательства нет необходимости, если при пальпировании лимфоузлы не меняют своего первоначального состояния. Даже в таких ситуациях требуется выполнение хирургической манипуляции.

Показанием к назначению операции является онкозаболевание мужского полового органа, вульвы, мошонки, а также зоны анального отверстия.

Кроме этого, процедура применяется в том случае, когда необходимо предотвратить процесс распространения метастазов на рядом расположенные и отдаленные анатомические структуры. Проводить ее можно даже при незначительных размерах злокачественного новообразования.

Также оперативное вмешательство возможно, когда нельзя применить другие методики, чтобы обследовать опухоль на наличие метастазов.

Не исключением является и выявление в ходе диагностического обследования увеличенных лимфатических узлов.

Противопоказания

Как правило, каких-либо конкретных ограничений к применению операции Дюкена специалисты не выделяют.

Однако есть ряд относительных состояний, при которых хирургическое вмешательство нежелательно. В первую очередь если есть показания к проведению основной операции по иссечению онкообразования, то удалять лимфоузлы можно не позже 14 дней после того, как было осуществлено первичное оперативное вмешательство.

Не назначается манипуляция и при тяжелом состоянии больного, во время наличия простуды или патологий инфекционной природы происхождения.

Подготовка

Перед оперативным вмешательством необходимо соблюдение определенных подготовительных правил. Прежде всего пациента направляют на прохождение диагностического обследования, которое включает лабораторные и инструментальные методы исследования. Это, как правило, анализ крови общий и на биохимию, на группу и резус-фактор, электрокардиограмма, тест на определение аллергенов.

Кроме того, в обязательном порядке требуется консультация у анестезиолога, который принимает окончательное решение об использовании анестезии. Поскольку наркоз может быть общим и местным, необходимо определиться, какой именно тип подойдет в конкретном случае.

Также важно запомнить, что примерно за семь дней до хирургического вмешательства нужно исключить прием препаратов, действие которых направлено на разжижение кровяной жидкости. Из рациона исключаются продукты, которые могут спровоцировать развитие аллергии или повышенное газообразование.

В идеальном состоянии в течение этой недели необходимо придерживаться специальной диеты, основанной на употреблении полужидких легких блюд.

Ход операции

Прежде чем начинать операцию, больному за несколько часов дают медикаментозные средства седативной группы. Данные препараты направлены на купирование волнения, что может негативным образом отразиться на введении наркоза или на ходе оперативного вмешательства.

Перед тем как пациента переводить в операционную, ему в области паха удаляют волосяной покров, что позволит обеспечить беспрепятственный доступ к необходимому участку.

Операция Дюкена подразумевает выполнение нескольких последовательных этапов.

Больной занимает положение в операционном кресле и разводит ноги в стороны. В подколенную область помещается специальный валик.

После того как будет введено анестезирующее средство, можно будет приступать непосредственно к самой процедуре.

Вначале посередине пупартовой связки делается один надрез. Слой подкожного жира иссекают и прижимают большую вену.

После этого непосредственно удаляют сами лимфатические узлы.

По краям раневой поверхности при помощи ассистентов накладываются швы. Также необходимо поставить дренажное устройство, благодаря которому будет осуществляться отток лимфы.

После того как произойдет наложение последних швов, прооперируемого подготавливают к пробуждению и переводят в реанимационное отделение.

Когда состояние пациента стабилизируется, он может находиться в обычной палате.

Осложнения

Перед проведением операции Дюкена специалист должен проинформировать больного о том, какие могут быть последствия даже при условии создания благоприятной среды для реабилитации.

После проведения хирургического вмешательства могут возникать такие осложнения, как отек в месте надреза, накопление большого количества лимфатической жидкости, вне зависимости от того, был установлен дренаж или нет, формирование гематомы в подкожном слое, развитие процесса нагноения, разрыв мелких капилляров, нарушение кровотока в месте иссечения тканей и кожи, появление болевого синдрома в паховой области и нижних конечностях.

Реабилитационный период

В среднем на восстановление человеческого организма после операции уходит от двух до трех месяцев. Однако сроки реабилитации во многом будут зависеть и от индивидуальных особенностей здоровья больного.

Чтобы данный этап в жизни пациента прошел максимально быстро и комфортно, необходимо придерживаться определенных рекомендаций, которые дают специалисты.

Ту конечность, через которую осуществлялось удаление лимфоузлов, на протяжении нескольких дней нужно держать в полусогнутом положении.

После оперативного вмешательства в течение определенного времени необходимо придерживаться постельного режима и не совершать резких движений.

В рационе питания должны присутствовать только продукты, прошедшие термическую обработку. Важно следить за питьевым режимом. В день рекомендуется выпивать не менее 2–х литров жидкости, как правило, это чистая вода.

Освобождать мочевой пузырь нужно сразу, как только человек почувствует данную потребность. При запорах допускается применение слабительных препаратов мягкого воздействия.

В случае развития осложнений нужно сразу обращаться за медицинской помощью к лечащему врачу.

Плюсы и минусы

Основное преимущество операции Дюкена заключается в том, что благодаря такому вмешательству удается контролировать состояние онкологических клеточных структур, купировать их деление и распространение, что позволяет значительно продлевать жизнь пациенту с диагностированной раковой опухолью.

Однако, несмотря на всю эффективность, данный вид оперативной процедуры имеет ряд недостатков.

В первую очередь это объясняется нарушением системы кроветворения в области стенок брюшины и передней бедренной зоне. Такое состояние может возникать в тех случаях, когда разрез делают вертикально в сосудистой бедренной проекции. При таком рубце движения прооперированного подвергаются значительным ограничениям, что сопровождается тянущими болями и дискомфортом.

Кроме того, среди отрицательных сторон выделяют длительный период восстановления, развитие некроза.

Несмотря на то, что операция Дюкена за последнее время приобрела высокую популярность, она имеет большое количество негативных последствий. Однако, при соблюдении всех врачебных рекомендаций появление множества осложнений можно предотвратить.

Выполнять хирургическое вмешательство необходимо строго по медицинским показаниям. В случае ухудшения состояния нужно сразу посетить медицинское учреждение.