Оформившиеся меланомы в активной фазе
За злокачественной меланомой закрепилась репутация полной непредсказуемости, тем не менее, в сравнении с другими раковыми процессами достаточно много известно про закономерности её прогрессирования.
Как выглядит рецидив меланомы?
Рецидивное новообразование отличается от первичной меланомы не столько внешним видом, сколько общим объемом поражения. Нередко вторичные образования очень похожи на ранее удаленное материнское, только их много больше, они могут быть крупнее или мельче.
В отечественной онкологии различают четыре вида рецидивов меланомы по классификации Вагнера:
- местные — опухоль располагается точно в зоне первичной операции;
- транзитные метастазы или сателлиты — рядом с рубцом, но не ближе 2 сантиметров, могут локализоваться не только в коже, но и в подкожно в клетчатке;
- регионарные метастазы — поражение злокачественным процессом лимфатических узлов вблизи зоны операции;
- отдалённые метастазы — вторичные меланомные опухоли в других органах и тканях.
У пациента могут быть рецидивы любого вида и в любом наборе, и все сразу, что неудивительно для столь агрессивной опухоли.
Причины рецидива меланомы
Предполагается, что источником развития рецидивной или метастатической опухоли становится злокачественная клетка, сохранившаяся в кровеносном или лимфатическом сосуде. На вероятности возврата болезни сказывается агрессивная биология меланомной клетки и её способность к длительному выживанию.
Замечено, что рецидивный процесс характерен для молодых людей от 30 до 50 лет, а сроки прогрессирования ассоциированы с полом. К примеру, поражение регионарных лимфоузлов у женщин случается на первом году после удаления меланомы, у мужчин — на втором-третьем, отдаленные метастазы у мужчины вероятны в первые 3 года после лечения, у женщины — после 3 лет.
Толщина первой опухоли коррелирует с частотой прогрессирования, при толщине более 2 мм у 8–9 пациентов из десятка скорее всего появятся метастазы в лимфоузлах. В клинических исследованиях разработан стандартный подход к расстоянию от опухоли до линии разреза в зависимости от толщины опухолевого узла, так не менее полсантиметра отступают при минимальной высоте, при более чем 2-миллиметровой толщине узелка от него отходят на 2 сантиметра.
Как недавно выяснили, на вероятности рецидивирования мало отражается объём первичной операции, но при недостаточном объеме иссечения, когда в краях удаленных тканей при гистологическом исследовании находят злокачественные клетки, не позже 8 недель выполняется повторная операция или проводится облучение с профилактической лекарственной терапией.
Места локализации
Две трети рецидивов — это метастазы, одна треть — узловые образования в зоне первой операции. Локализация материнской опухоли сказывается на судьбе пациента:
- у каждого третьего, оперированного по поводу меланомы кожи головы и шеи, развиваются опухоли в рубце, причём у женщин беда случается в первый год после лечения;
- транзитные метастазы имеют самую большую процентную долю в группе меланом конечности, такой вариант прогрессии у женщин развивается через пятилетку после иссечения, а в мужской популяции — на втором и третьем году после операции;
- при исходном поражении кожи ноги чаще всего, у семи из десяти обнаруживают вторичные опухоли в лимфоузлах, у женщин в ближайший год, у мужчин чуть позже;
- первичный процесс на туловище у каждого четвёртого осложняется отдаленными метастазами.
Признаки и симптомы меланомы
Признаки рецидивного образования в коже и мягких тканях не отличаются от таковых при первичной опухоли, к ним применим тот же диагностический алгоритм: асимметричность и неровность окраски, неровность краёв и нестабильность состояния. Размеры весьма вариабельны — от крошечных до гигантских «с голову младенца».
Симптомы метастазов зависят от места расположения, так при поражении легких может быть кашель с одышкой, при метастазировании в головной мозг — нарушение зрения, головные боли, рвота, судороги.
Регионарное метастазирование проявляется увеличением пакета лимфоузлов, с последующим прорастанием опухоли в мягкие ткани и блокировкой рядом проходящих сосудов, что осложняется отёком конечности.
Клинические исследования доказали, что выявление прогрессирования болезни до появления симптомов существенно улучшает перспективы на жизнь. Течение болезни всегда индивидуально, поэтому наблюдение после лечения должно опираться на биологические характеристики злокачественной опухоли. В Европейской клинике делается всё для раннего обнаружения и предотвращения проблем со здоровьем.
Группы рецидива
В 1985 году отечественный онколог Анисимов предложил для удобства описания клинической картины подразделять рецидивные опухоли на шесть групп:
- Первая — круглые и немногочисленные образования, часто вне рубца и преимущественно подкожно — в жировой клетчатке, нередко подпадают под критерии «транзитного» метастаза по Вагнеру.
- Вторая — множественная неправильной формы кожная и подкожная инфильтрация, сопровождающая сосуды и нервы, предполагается, что внешнюю картину рецидива формируют опухолевые клетки, прижившиеся в мелких сосудиках.
- Третья — непосредственно связанные с зоной операции узелки, разросшиеся из оставшихся в коже злокачественных клеток.
- Четвёртая — полициклические множественные образования.
- Пятая — множество выбухающих узелков, нередко на ножке, как грибы сморчки.
- Шестая — комбинация всех пяти вариантов.
Классификация в клинической практике используется редко, потому что оценка результатов лечения базируется исключительно на размерах узлов, а не на внешнем виде.
Частота возникновения
При любом виде и размере меланомы самый частый вариант прогрессии после операции — метастазы в другие органы почти у 60% больных.
Самый опасный период — первые три года после хирургического вмешательства, но на первом году у 60% более вероятны метастазы в регионарных лимфоузлах. При 1 и 2 стадии частота поражения лимфоузлов невысока — у каждого пятого, и совсем редко — менее 5% поражается послеоперационный рубец.
Из-за развития рецидивов заболевания только 60% больных живет больше пятилетки, но болезнь способна вернуться и через 15 лет — у 7%, и после 25 лет — у 10%. У каждого пятого с неважным индивидуальным прогнозом, тем не менее, в ближайшие 5 лет рецидива не возникает.
Диагностика
Обследование проходит аналогично диагностике первичного процесса. Особенность диагностики прогрессирования — четкое соблюдение графика регулярных осмотров, что позволяет выявить процесс в самом начале и до появления клинических симптомов.
В европейских странах рекомендуют посещать онколога каждые 2 месяца на протяжении первого года после операции, на втором году — ежеквартально, и далее наблюдаться, не сбавляя интенсивности, поскольку чаще всего рецидивы случаются в первые три года.
Ранняя диагностика рецидива меланомы сегодня объективная реальность. В каждом клиническом случае в Европейской клинике используется индивидуальная программа диагностического поиска, исключающая как избыточность обследования, так и его недостаточность.
Лечение
Лечение местного рецидива в рубце, транзитных метастазов и изменённых лимфатических узлов аналогично тактике при первичной опухоли — оптимальна операция в том числе с пластическим закрытием большого дефекта тканей.
Адъювантное лекарственное лечение после операции — норма, из лекарств используется то, что ранее не применялось для профилактики, правда выбор небольшой: альфа-интерферон и ипилимумаб.
При метастазах в другие органы встает вопрос о лекарственной терапии, и в первой линии прибегают к иммуно-онкологическим препаратам в сочетании с таргетными лекарствами при наличии мутации генов.
Выбор препаратов большой, поэтому при отсутствии результата или прогрессировании на фоне лечения во второй линии прибегают к ранее не использованным лекарствам. Химиотерапия при рецидиве меланомы используется в последнюю очередь совсем не из-за выраженных побочных реакций, проблема в невысоком результате.
При поверхностных образованиях возможна лучевая терапия.
Профилактика
Не существует специфической профилактики, воздействующей на факторы риска прогрессирования, но избегание солнечной инсоляции играет позитивную роль и в предотвращении рецидивирования.
Аналогичную задачу решает и визуальный контроль невусов у переболевшего меланомой пациента с обязательным соблюдением графика медицинских осмотров.
Чем опасен рецидив
Рецидив при меланоме — это не только появление злокачественного образования в рубце, но и метастазы. Чаще всего ими поражаются лимфатические узлы, легкие, кожа, головной мозг и печень. Возможность удаления рецидивного образования открывает перспективы на долгую жизнь, если операция технически невыполнима, то настоящее и будущее будет занято лекарственной терапией.
Выживаемость при множественных органных метастазах не превышает полугода, результаты лекарственной терапии оставляют желать лучшего даже при использовании инновационных иммуноонкологических препаратов, которые редко обещают более двух лет жизни.
Прогноз
Ежегодно меланома диагностируется в среднем у 15 человек из каждых ста тысяч взрослых, умирает примерно 3 больных, причем при достаточно стабильной смертности в последнюю четверть века мужчины стали гибнуть чаще. Пол многое определяет в прогнозе заболевания при прочих равных условиях, но молодые переживают заболевание с меньшими трудностями.
Вероятность смерти при позднем рецидиве многократно ниже, чем при раннем. Раннее выявление прогрессирования обещает лучшие результаты лечения.
Крайне сложно прогнозировать течение меланомы, потому что даже распространенный процесс не считается безусловно смертельным, это злокачественное заболевание не часто оправдывает ожидания. Не гадайте «быть или не быть», обратитесь к специалистам при наличии проблем, а лучше до их появления — мы всегда поможем.
Список литературы
1. Семилетова Ю.В., Анисимов В.В., Вагнер Р.И. /Лечение больных первичной меланомой кожи. Современное состояние проблемы // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 4.
2. Семилетова Ю.В., Анисимов В.В., Лемехов В.Г. и соавт./Факторы риска рецидивов после радикального лечения меланомы кожи//Сибир.онко.журн.; 2012. № 2 (50)
3. Строяковский Д. Л., Абрамов М. Е., Демидов Л. В. и соавт. /Практические рекомендации по лекарственному лечению меланомы кожи // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
4. de Vries E., Bray F.I., Coebergh J.W., Parkin D.M. /Changing epidemiology of malignant cutaneous melanoma in Europe 1953–1997: rising trends in incidence and mortality but recent stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia// Int J Cancer 2003; 107.
5. MacKie R.M., Bray C., Vestey J., et al. /Melanoma incidence and mortality in Scotland 1979–2003// Br J Cancer 2007; 96.
Источник
Виды меланом. Первая фаза развития меланомы или стадия радиального роста меланомы.
Выделяют четыре основные клинико-морфологические формы меланомы:
• поверхностно распространяющаяся меланома,
• меланома типа злокачественного лентиго,
• акрально-лентигинозная форма меланомы,
• узловая меланома.
Однако, наряду с этим, возможно другое клинико-морфологическое разделение меланом.
I. Меланомы без фазы радиального роста:
— узловая меланома.
II. Меланомы с фазой радиального роста:
— поверхностно распространяющаяся меланома;
— меланома типа злокачественного лентиго;
— акрально-лентигинозная меланома или лентигиозная меланома слизистых;
— меланома с неклассифицируемой фазой радиального роста.
III. Необычные и неклассифицируемые формы меланом:
— десмопластическая и нейротронная меланомы;
— минимально отклоненная меланома;
— злокачественный голубой невус и родственные поражения;
— неклассифицируемые варианты меланомы стадии вертикального роста.
Выделение в меланоме фаз, или стадий роста, имеет большое значение в прогнозе заболевания.
Первая фаза развития меланомы или стадия радиального роста
Первая фаза, или стадия радиального роста меланомы подразумевает меланому in situ или микроинвазивную меланому. Термин «радиальный» используется для обозначения биологической стадии развития опухолевого процесса и не является чисто геометрическим понятием. Рост опухоли в этой стадии идет за счет клеток, проникших в базальный и шиповатый слои, где они распространяются в горизонтальном направлении. Таким образом, эффект роста опухолевых клеток проявляется клинически медленным радиальным увеличением первичного очага, только в этом смысле термин «радиальная стадия роста» имеет геометрическую значимость.
Следует подчеркнуть некоторые клинические диагностические признаки меланомы стадии радиального роста:
1. В противоположность большинству доброкачественных новообразований, которые и еют круглую или овальную формы, меланома не симметрична по своим осям, имеет неровную, в виде географической карты, конфигурацию или состоит из мелких островков.
2. Большинство форм меланомы имеют отчетливые, слегка приподнятые края, хотя в некоторых новообразованиях, особенно в злокачественном лентиго и акрально-лентигиозной меланоме, край опухоли неясный, как бы «размытый».
3. В отличие от многих доброкачественных образований, меланома имеет различную окраску. Цвет ее может быть светло-коричневым в сочетании с песочным и темно-коричневым. Появление черного цвета свидетельствует о накоплении меланина в верхних слоях эпидермиса, черного с синим — о накоплении меланина в дерме. Эритема и шелушение на поверхности ассоциируются с воспалением; появление серых или синевато-серых вкраплений — с локальной регрессией образования; нельзя забывать о классическом сочетании цветов в окраске меланомы: красный, белый и голубой.
4. Размеры меланом обычно больше, чем у простых или диспластических меланоцитарных невусов, хотя их размеры могут и совпадать, особенно с последними. Крайне редко встречаются меланомы диаметром менее 6 мм. Большинство меланом, не исключая меланомы in situ, в диаметре больше 10 мм.
5. Клинически невозможно отличить меланому in situ и микроинвазивную меланому радиальной фазы роста, но все же инвазия предполагает утолщение образования и, как следствие, приподнятость его над уровнем кожи.
Меланома in situ переходит в микроинвазивную меланому стадии радиального роста. Однако меланома in situ и микроинвазивная меланома не дают метастазов и не рецидивируют при их полноценном хирургическом удалении, т. е. по сути являются биологически доброкачественными опухолями.
Предполагается, что меланома стадии радиального роста в своем развитии должна переходить в стадию вертикального роста с формированием узла в дерме и дальнейшим прогрессированием болезни. Но между такими стадиями могут пройти месяцы или годы. Также возможно, что некоторые опухоли в стадии радиального роста не будут прогрессировать и не перейдут в стадию вертикального роста, даже если не было хирургического лечения в анамнезе.
Часть меланом in situ, как и микроинвазивных меланом, протекает бессимптомно. Их находят случайно при осмотре больного. Возможно наличие только одного или двух признаков, например, жалобы на изменение цвета не-вуса, увеличение его размера. Необходимо по мнить, что отсутствие изменении не исключает наличие меланомы.
Несмотря на вышеописанную клиническую картину, характерную для большинства новообразований, самым точным способом диагностики меланомы in situ и микроинвазивнои меланомы остается адекватная диагностическая биопсия. В первую очередь она необходима для установления стадии процесса, дальнейшего прогноза и планирования дополнительного хирургического лечения.
Гистологическое строение. Неопластические изменения в меланоме in situ происходят только в эпидермисе, а в микроинвазивнои меланоме еще и в сосочковом слое дермы. Под малым увеличением микроскопа виден неравномерно утолщенный эпидермис с густым лимфоцитарным инфильтратом под ним в виде темной сплошной полосы, что является характерным диагностическим признаком для микроинвазии в дерму. Опухолевые меланоциты, единичные или в виде небольших групп, инфильтрируют все слои эпидермиса, как при экстраммамарной болезни Педжета. В периферических отделах поражения опухолевые клетки имеют более базальное расположение, особенно в лентигиозных вариантах меланомы (злокачественном лентиго или акрально-лентигиозной меланоме), но в большинстве меланом in situ преобладает педжетоидная картина распространения опухолевых клеток ко орая также является диагностическим признаком для поверхностно распространяющейся меланомы.
Основные гистологические признаки микроинвазивной меланомы стадии радиального роста следующие:
• ширина поражения более 6 мм, может доходить до нескольких сантиметров;
• асимметричность опухоли с наличием утолщенных, удлиненных эпидермальных выростов в виде гребней, изредка гиперкератоз;
• опухолевые клетки распространяются на все слои эпидермиса — педжетоидный тип;
• в «педжетоидных» полях единичные клетки могут преобладать над гнездами опухолевых клеток;
• наличие непрерывной пролиферации опухолевых меланоцитов вдоль юнкциональной зоны;
• формирование различных по форме и размеру гнезд опухолевых клеток и слияние их между собой в эпидермисе, но не в дерме;
• опухолевая инвазия в дерму на глубину не более 1 мм;
• нарастание клеточной атипии в фокусах инвазии опухоли;
• наличие густой лимфоцитарной инфильтрации в виде «темной ленты» в поверхностных слоях дермы;
• расположение лимфоцитов в виде розеток вокруг опухолевых клеток;
• наличие, но не обязательно, фокусов регресса опухоли.
Цитологическая картина меланомы характеризуется следующими признаками:
• опухолевые клетки с обильной цитоплазмой и наличием пигмента;
• ядерная атипия от средней до тяжелой степени; в отличие отдиспластического невуса, атипия носит более униформный характер;
• наличие эозинофильных и амфофильных ядрышек в опухолевых клетках; гиперхро-мия ядер;
• митозы в опухолевых клетках или в кератиноцитах; в дермальных опухолевых клетках митозов нет; индивидуальные клеточные некрозы.
Для прогноза заболевания несомненно важны очаги регрессии в стадии радиального роста невуса. Клинически регрессия проявляется появлением на черно-коричневом фоне белых или серо-голубых участков, вследствие фиброза в дерме и исчезновения пигмента, а позже — возвратом к нормальному цвету и текстуре. Больной может самостоятельно наблюдать, как опухоль «распадается» на островки и начинает исчезать. К сожалению, такими же изменениями, как при регрессе стадии радиального роста, иногда сопровождается переход опухоли в стадию вертикального роста с совершенно другим прогнозом.
Микроскопически в участках регрессии опухолевые клетки практически не видны, сосочковый слой дермы расширен и уплотнен за счет фиброза, инфильтрирован смесью лимфоцитов с макрофагами, присутствуют многочисленные тонкостенные кровеносные сосуды. Когда в стадии радиального роста с частичной регрессией появляется вертикальный рост, то наиболее часто он начинается именно в этих склерозированных участках, и часть опухоли, включающая в себя участки в стадии вертикального роста, может быть отделена от первичного узла н принята за метастаз или отсев в кожу.
Дифференциальный диагноз проводится с доброкачественными пигментыми образованиями, раком кожи, воспалительными или инфекционными процессами, рядом других заболеваниями. Дифференциальный диагноз с экстрамаммарной болезнью Педжета следует проводить из-за схожести гистологической картины, особенно в слабо пигментированных опухолях. Необходимо помнить, что в мела-номе гнезда опухолевых меланоцитов, подобно неизмененным меланоцитам, связаны с базальной мембраной, тогда как при болезни Педжета между самыми нижними опухолевыми гнездами и базальной мембраной имеется прослойка из кератиноцитов. При дополнительной окраске муцикармином в клетках Педжета можно идентифицировать муцин. Иммуногистохимическая реакция с антителами к цитокератинам и раковоэмбриональному антигену при болезни Педжета будет положительная, а с антителами к белку S-100 и НМВ-45 — отрицательная.
В дифференциальной диагностике между меланомой in situ и диспластическим невусом важным является сочетание эпидермальных и дермальных изменений. Эпидермис в мелано-ме неравномерно утолщен, в отличие от довольно упорядоченного расположения эпидермальных выростов (гребней) в диспластическом невусе. При микроинвазивных меланомах всегда резко выражен иммунный ответ на инвазию в виде сплошной полосы из лимфоцитов в поверхностных слоях дермы, тогда как в диспластических невусах инфильтрация имеет скудный очаговый и неоднородный характер. Клеточная атипия в меланоме относительно однородна за счет ядер. Наличие крупных эозинофильных ядрышек не столь характерно для опухолевых клеток стадии радиального роста, как для опухолевых клеток стадии вертикального роста и метастазов меланомы. но совершено не характерно для меланоцитов дис-пластического невуса, хотя в единичных клетках они могут встречаться. Во многих меланомах стадии радиального роста видны митозы в эпидермисе. Митозы в дерме более свойственны для стадии вертикального роста. Напротив, митозы в диспластическом невусе вообще чрезвычайно редки.
– Также рекомендуем “Вторая фаза развития меланомы или стадия вертикального роста меланомы.”
Оглавление темы “Меланома – царица опухолей.”:
1. Течение и прогноз меланоцитарных невусов. Лечение невусов.
2. Врожденные меланоцитарные невусы.
3. Диспластический меланоцитарный невус.
4. Меланома. Частота меланом. Причина образования меланом.
5. Виды меланом. Первая фаза развития меланомы или стадия радиального роста меланомы.
6. Вторая фаза развития меланомы или стадия вертикального роста меланомы.
7. Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.
8. Злокачественное лентиго и меланома типа злокачественного лентиго.
9. Акрально-лентигинозная меланома.
10. Меланома слизистых оболочек. Узловая нодулярная меланома.
Источник