Новости в лечении меланомы 2017
Меланома — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов, клеток кожи, которые вырабатывают пигмент меланин. Согласно оценкам, только в США в 2017 году будет диагностировано более 87 тыс. новых случаев заболевания и почти 10 тыс. человек умрут от него.
Хотя на заболевание приходится лишь около 1–2% от всех разновидностей рака кожи, меланома, бесспорно, самая опасная из них. Смертоносность объясняется в первую очередь распространением множественных метастазов по всему телу, включая головной мозг: почти у половины пациентов с меланомой поздних стадий обнаруживают головные очаги рака. Существуют разные подтипы этого вида рака, но лечат их обычно одинаково.
За последние 30 лет заболеваемость меланомой сильно возросла. Некоторые связывают это с улучшением методов диагностики заболевания на ранних стадиях. Однако возможно, что Homo sapiens стали просто больше проводить времени на солнце и больше загорать — ездить за границу «на юга» стало гораздо проще. Есть и другая гипотеза — экологическая. Из-за разрушения озонового слоя атмосфера Земли хуже выполняет роль защитного фильтра от солнечной радиации.
По оценкам, утоньшение его на 10% приведет к дополнительному развитию 300 тыс. немеланомных раков кожи и 4,5 тыс. меланом.
Несмотря на неутешительную статистику, большинство случаев заболевания этого типа рака диагностируется на ранних стадиях, а многие случаи часто можно вылечить хирургическим вмешательством. Главное — следить за состоянием своих родинок и за появлением новых — именно так проявляется эта болезнь. При малейшем сомнении следует обратиться к врачу (то, какие изменения стоит отслеживать, наглядно показано в этом видео.
Факторы риска
Среди факторов риска развития меланомы — возраст и генетическая предрасположенность. Например, активирующая мутация в гене, кодирующем фермент BRAF, встречается почти в половине случаев всех кожных меланом. Разработка лекарств, нацеленных на эту молекулу, стала большим прорывом в лечении этой болезни, поскольку молекулярный каскад, включающий BRAF, передает клетке сигнал о делении, который вызывает рост опухоли.
Более осторожно к солнечному облучению надо отнестись и людям с болезнью Паркинсона: риски развития меланомы возрастают в несколько раз. В свою очередь,
у больных с меланомой болезнь Паркинсона развивается в несколько раз чаще.
Эта взаимосвязь пока остается загадкой для ученых, но предположительно в основе обеих болезней лежат общие факторы окружающей среды, изменения генетики и иммунной системы.
Главный фактор риска развития меланомы — ультрафиолетовое излучение. Оно повреждает ДНК меланоцитов и таким образом вызывает их злокачественную трансформацию. Особое внимание на время инсоляции должны обратить обладатели веснушек и/или светлой кожи, глаз и волос и те, кто легко обгорает. У этой группы людей риски возникновения меланомы гораздо выше. Однако и остальным не стоит забывать о вреде чрезмерного воздействия интенсивного солнечного света.
Ультрафиолетовое излучение, используемое в соляриях, также крайне опасно. Во многих странах, например в Великобритании, существуют возрастные ограничения для такого вида загара. В Бельгии и вовсе рассматривают возможность полного их запрета.
Международное агентство по исследованию рака (IARC) уже отнесло посещение солярия к причинам развития меланомы.
Почему же, несмотря на доказанный вред от чрезмерного солнечного излучения, люди продолжают загорать и выбирать пляжи для отдыха? Недавнее исследование на мышах показало, что воздействие ультрафиолетового света приводит к секреции бета-эндорфина — одного из «гормонов счастья», говоря бытовым языком. Бета-эндорфин активирует процессы в головном мозге, которые заставляют чувствовать себя хорошо. Более того, ученые даже показали, что у животных может развиться некая зависимость от облучения светом — возможно, этим и объясняется пристрастие некоторых людей к постоянному посещению соляриев.
Возникает вопрос: существует ли полностью безопасный метод загара? На сегодня, по-видимому, нет (однако правильное использование защитного крема значительно обезопасит нахождение на солнце). Ученые работают над этой проблемой уже долгое время. Недавно им удалось вызвать пигментацию кожи без ультрафиолетового излучения, причем не только у мышей, но и в образцах кожи человека.
В отличие от автозагаров, которые просто окрашивают кожу и не защищают ее от солнца, изучаемые молекулы активируют продукцию пигментов кожи, которые поглощают UV-излучение и уменьшают повреждение клеток. По словам доктора Фишера, одного из авторов исследования, вещества вызывают пигментацию кожи, физиологически идентичную вызванной солнечным светом, но разрушающее воздействие на геном отсутствует.
Как лечат меланому?
Меланома ранних стадий на поверхности кожи при быстром обнаружении обычно не представляет никакой опасности — ее удаляют хирургически. Если опухоль распространяется вглубь, то врачи предлагают сделать биопсию близлежащего лимфоузла, в который идет отток лимфы от опухоли и который обычно первым поражается метастазами (его еще называют сторожевым).
Если в нем были обнаружены раковые клетки, то стандартной процедурой является удаление всех лимфоузлов вблизи сторожевого, чтобы избежать дальнейшего распространения рака по организму. Однако, как показало одно из свежих исследований, это действует отнюдь не всегда:
осложнения от дополнительного хирургического вмешательства перевешивают слишком незначительный выигрыш в перспективе трехлетней выживаемости.
Операцию можно заменить на обследования ультразвуком и при увеличении узла в размерах либо при обнаружении каких-либо отклонений провести его биопсию и при необходимости удалить. Если же при мониторинге остальные лимфоузлы не вызывают подозрений, то пациенту их сохраняют — удаленным оказывается только первоначальный ближайший узел.
Выживаемость резко снижается, если заболевание переходит в метастатическую стадию. Пациентам могут назначить химиотерапию, облучение, прием интерферона либо другие виды терапий: например, противораковые вакцины и иммунотерапию, лечение, направленное на иммунную систему.
Уже давно известно, что иммунная система играет огромную роль в подавлении развития опухолей. С помощью таргетного воздействия на иммунные клетки можно добиться значительного продления жизни пациента с меньшими побочными эффектами от лечения. В случае меланомы используются препараты ипилимумаб и пембролизумаб. Вторым лечат от меланомы 39-го президента США Джимми Картера.
Минус этой терапии — только часть пациентов на нее отвечает.
Однако, согласно новому исследованию, предсказать, кто из пациентов будет лучше реагировать на иммунотерапию или ее комбинацию с другими препаратами, можно по количеству Т-клеток в опухолях. Кстати, интересно, что недавняя работа по изучению иммунотерапии, включая пембролизумаб, — правда, для другого типа опухолей — показала у некоторых пациентов удивительные побочные эффекты:
она восстанавливала пигмент волосяного покрова, то есть седые волосы опять темнели.
К другим методам, затрагивающим иммунную систему, относят разработку лечебных противораковых вакцин. Например, сейчас ученые трудятся над персонализированными вакцинами. Для их создания секвенируют ДНК раковой клетки пациента, выявляют те мутации, которых нет в его здоровых клетках, выбирают те молекулы, на которые иммунные клетки лучше среагируют, — и создают вакцину из них. Так, после инъекции в большом количестве иммунная система «увидит» эти молекулы в организме и сможет распознать их же на раковых клетках — а значит, и избавиться от них.
Пока что такой подход проверен на очень маленьком количестве людей, но ученые надеются показать его эффективность и безопасность на большей выборке пациентов. Кроме того, они считают, что и стоимость создания индивидуальной вакцины снизится со временем — ориентировочная цена пока составляет $60 тыс.
Другая группа препаратов называется «BRAF-ингибиторы» — это, например, вемурафениб и дабрафениб. Как уже было сказано выше, молекула BRAF способствует развитию рака. Ее ингибиторы, соответственно, глушат это действие. Существуют и другие виды терапий, но на практике больше всего используются вышеперечисленные.
Хотя заболеваемость меланомой и выросла за последние несколько десятков лет, наука тоже не стоит на месте. Изучение молекулярных механизмов и роли иммунной системы в развитии этого типа рака помогло не только обогатить библиотеку фундаментальных знаний, но и привело к созданию новых типов лечения. Даже если в самое ближайшее время способ полностью вылечить меланому не будет найден, то уже можно утверждать, что эта болезнь перемещается из категории «быстрая смертельная» в категорию «хроническая».
Источник
Или про благие намерения, которыми, как известно, кое-что и кое-куда вымощено.
Вот такой странное название для поста я придумал.
Вводные:
Май 2017. Первоначальный диагноз: меланома, узловая форма, эпителиоидноклеточная, Кларк IV , Бреслоу до 2 мм. В краях резекции — опухолевого роста нет.
Июнь 2017 Пересмотр: тот же вид меланомы, Кларк III , толщина 1 мм
Февраль 2019. Лимфаденэктомия. Удалено 3 лимфоузла. Один л/у — 2,7 см, структура которого замещена метастазом меланомы.
А дело было так…
Начало мая 2017г…. вечерело
— Здравствуйте, Вадим!
У меня проблема в самом её начале, выхваченные в панике по интернету сообщения не сулят хорошего. Пустить всё на самотёк не хочется. Мне *****, денег на лечение нет. Врачи разговаривать не любят. Просьба: можете ли вы направить меня в правильное русло? Что просить у врачей и на что соглашаться. Химию или радиологию? Я профан в этом, как поняла — ни АСД, ни болиголов или мухомор не помогут.
Кратко о родимом пятне, на котором появился нарост. Пятно на бедре выше колена.
Онколог в поликлинике ******* вырезал глубоко и широко ( по его словам-7 шовчиков на 5 см). через 24 дня анализ по биопсии : категория сложности 4 узловая форма с обилием меланина с инвазией сосочково ретикулярного слоя дермы по кларку. Я просила отдать с собой карту по операции и перевязкам (нет, они остаются в поликлинике). С этим анализом и направлением отправил в онколог. поликлинику, там выставили за дверь, т.к. Нет протокола операции. Пока сижу на всевозможных сайтах, в голове каша и упадническое настроение.буду благодарна за любой ответ и не обижусь , если не ответите.
— Добрый вечер! Ни АСД, ни болиголов точно не помогут.
5 см — это только начало. Вам в онкодиспансере будут делать широкое иссечение.
Ретикулярный (сетчатый) слой дермы. — это iv уровень по по Кларку и это плохо.
Что нужно сделать обязательно:
1. Широкое иссечение (общий наркоз)
2. ПЭТ КТ , или КТ всех зон тела
3. УЗИ регионарных (паховых) лимоузлов.
ну и 4 — я вам очень рекомендую сделать вот это: https:/video/biopsiya-storozhevyx-limfaticheskix-uzlov-operaciya-video-16/
делают это все в Обнинске. Не самым лучшим образом, но делают. Почитайте и если в дальнейшем соберетесь, то расширять место первичной опухоли лучше тоже там.
— Страшно всё конечно, но надо пробовать лечиться. Я живу в **********, мне сказали только про химию или радиацию
— Радиацию не нужно
Сначала надо определиться, распространилась ли болезнь, и для этого сделать либо ПЭТ КТ, либо КТ. И от этого уже «плясать». Ну и БСЛУ очень желательно
— Простите, спрошу ещё, а в Москве или Питере нет таких клиник. По отзывам в Обнинск попасть очень трудно. Может потому что лучший центр?
— Потому что, это единственное место где есть хоть какой-то опыт в этих вещах + по полису ОМС
через пару дней речь зашла про Израиль, но данный пост не об этом и , собственно, ничего нового и интересного в этом куске нет. Для изучения стоимости (родственники, покопавшись в интернетах, накопали аж 4 млн рублей), была дана вот такая ссылка https:/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-v-izraile-melanoma-2016g-post/ . И в общем-то все.
конец мая 2017
— Сделали УЗИ, МТС нет.
Стёкла: меланома, узловая форма, ипетелиоидноклеточная,полутангенциальные срезы-затруднена оценка глубины проникновения инвазии-инвазия,вероятно,в ретикулярный слой дермы, 4 уровень инвазии по Кларку, толщина опухоли до 2 мм.
В краях резекции — опухолевого роста нет.
— Доброе утро! Вот это «толщина опухоли до 2 мм» сразу показывает, что лаборатория никакая (вообще никакая).
— Спасибо! Зав отд предложил повторно вырезать больше на всякий случай
Я отказалась, назначили интнрферон альфа на год уколы и пароцитамон или колдрекс
Вообщем на год, через 3 месяца УЗи.
Пока выхода на НИИ Блохина ищем. Вообщем депресуха, ничего есть не могу.
Ночами читаю форум сайта, как слепые котята, ищу советов везде, в голове каша,не хочется запускать болезнь, но врачи ничего не объясняют, принимают по 2 минуты, а ждёшь по пол дня в очередях
— я же вам все уже написал ранее…
Вам надо сделать ПЭТ КТ и БСЛУ (и чем быстрее, тем лучше!). Все.
Никаких сайтов, форумов и т.д. вам не нужно. В Блохина вам скажут тоже самое , что и я написал.
тик-тик-тик….. март 2019г
— Извините за беспокойство, до настоящего времени даже боялась заходить в группу «Мел.нет»,но вынуждена опять искать, узнавать и надеяться.
После консультации и пересмотра стёкол, поставили lB cтадию и сказали, 95% в вашу пользу и назначенный интерферон не принимать, раз он так плохо переносится.
Что имею сейчас: после операции по удалению паховых узлов на той же правой стороне уже месяц, жду похода к химиотерапевту, назначения лекарств. Сказали (предварительно при выписке), что надо заказывать в облздрав таргетные препараты. Но как почитала в группе, можно только надеяться, особенно не в Москве.
Как вы поняли Израиль мне не по средствам.
Буду искать КИ. Буду благодарна вашему хоть маленькому совету.
— И снова здравствуйте! Когда была лимфаденэктомия и сколько оказалось пораженных л/у?
— Очень трудно разобраться: опдиво, тафинлар и д-р.,один онколог, что то на ходу что надо продолжать реферон по нарастающей, другой про Зельбораф намекнул, а что предложат мне официально не знаю. Пока не принимаю ничего ещё держусь, а хочется как страус — голову в песок и ..
** КТ , конечно же, проводилось в январе 2019. В документе ошибка. Результаты и КТ и МРТ ГМ у меня есть, но там много лишнего текста и выкладывать не буду. Всё чисто. (прим Дядя Вадик)
— Сначала вопрос: в 2017г чем закончилась история с БСЛУ? Вернее чем закончилась я понимаю (ничего не делали), но вы хоть пытались узнавать в Обнинске и консультироваться?
— Нет, мне дети сказали забудь — ты здорова
А потом рты раскрыли, почему? Вникать некогда им, работа, дети маленькие
— Ок.
1. Тафинлар + Мекинист в течении года (не Зелбораф, а именно Таф+Мек)
2. Опдиво или Кейтруда (без разницы) в течении года.
Что выбрать… должен решать онколог. Я бы начал с таргетной терапии.
— И 1 и 2 сразу?
— Нет! либо 1 , либо 2 ???? Только надо не зарывать голову в песок, а как можно быстрее начинать лечение. Пишите в свой Минздрав, если просто так не выдают лекарства. Таргетную терапию вроде как теперь легче стало получить.
********************************************
Вот как-то так.
Есть такая категория людей, называемых «родственники». Родственники есть у всех. Родственники, в подавляющем большинстве случаев, желают нам добра (не всегда, но в основном). Но это самое «желание добра», должно быть подкреплено хоть мало-мальским изучением вопроса и, соответственно, некими заниями, которые НЕВОЗМОЖНО получить просто «погуглив в интернетах». Ну вот так. Невозможно. И в результате, вот эти самые «благие намерения» и превращаются в те самые кирпичики той самой дороги…
Ну и главное:
Народ, я понимаю размышления и сомнения людей, которые собираются на лечение в Израиль. Страна НАТО, дорого, «если в кране нет воды…» и все такое прочее. Но ведь тут речь идет о собственной стране и главное о совершенно БЕСПЛАТНОЙ , для гражданина, процедуре!
Что и как еще я должен вам писать, чтобы вы делали то, что положено? Чёт я уже даже и не знаю.
Я выражаю прям ОГРОМНУЮ признательность моей собеседнице за то, что она появилась и рассказала продолжение своей истории.
З.Ы Прошу обратить внимание на тот факт, что не смотря на наличие BRAF мутации, а сие подразумевает агрессивность меланомы, рост метастаза в л/у продолжался больше полутора лет.
З.Ы З.Ы Напоминаю о чем идет речь 2013г… https:/vse/nabolelo/lechenie-melanomy-lekciya-o-biopsii-storozhevyx-limfouzlov-video/
ЗЫ.ЗЫ.З.Ы Ну и стоит, наверное, снова заострить ваше внимание, дорогие пользователи интернетов, на параметре N в вашей гистологии.
Не болейте!
Источник
01 июля 2017г вступил в действие
Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
который, как-бы, призван дать пациенту возможность доминировать над медицинским работником, но, он получился достаточно кривой и неполный, и не смотря на то, что его круто распиарили на Московском Комсомольце, устроить садо-мазо вечеринку у вас, дорогие пациенты, не получится (к счастью), по крайней мере по поводу лечения меланомы, НО, есть в документе одна полезная фраза, которая, при должном рвении, может помочь вам создать «хайп» и, с учетом результатов последних клинических исследований, добиться от государства качественного лечения.
Вот весь приказ: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/
но нас, естественно, интересует п 3.2.20, который описывает действия врача при лечении меланомы.
Сам я считаю, что такие документы не должны попадать в руки пациентов, но раз Минздрав пошел на поводу у «популизма», то нужно внести кое-какие пояснения.
Итак, начинаем с самого простого — ни ПЭТ КТ , ни Биопсии сторожевых лимфоузлов в данном манускрипте НЕТ. И если ситуацию с БСЛУ я как-то могу понять, то отсутствие ПЭТ КТ вызывает недоумение, но как бы то ни было — требовать эти процедуры от лечащего врача совершенно бесполезно и он сам должен вам их назначить/предложить, если они нужны.
Пункт 5: очень расплывчатый.
Ну представьте себе ситуацию, когда имеется «подозрительная родинка» небольшого диаметра — такого, что «влазит» в круглый скальпель для панч-биопсии (punch biopsy).
Две секунды и ваша, полностью удаленная, родинка поехала на гистологию, результатом которой стала «меланома in situ». Что дальше? Нужно сделать широкое иссечение отступив МАКСИМУМ 0,5-1 см. /melanoma-2/melanoma-vse-o-bolezni/lechenie-melanomy-rekomendacii-dlya-vrachej/ ( Лечение локальных стадий заболевания (I‑II) — это общемировая практика), что врач и делает, НО, пациент, начитавшись интернетов, либо руководствуясь некими своими представлениями о лечении, смотрит в «опросный лист» и начинает возмущаться тем, что ему не отступили 3 см (чем больше, тем лучше — эта доктрина очень популярна, хотя многие просто не понимают, что во-первых, сие бессмысленно, а во-вторых, ширина «по горизонтали» в 6-7 см, с учетом родинки и отступов, даст ему «по вертикали» …. да это просто писец какой шов получается огромный). В результате жалоба, скандал, крик, плач, кого-то понесли…. В общем, тут тоже не стоит умничать и пытаться что-то контролировать, т.к. случаи бывают разные и никаким формуляром всего не предусмотришь.
Тут тольrj нужно уточнить, что вот так делать нельзя:
Далее — п.11 тоже весьма и весьма странный: нужно ли делать МРТ головы при выявленной на шее/ключице/груди меланоме толщиной в 3 мм и тем более, если на момент обследования имеются увеличенные регионарные лимфоузлы? Я думаю — нужно и почему в документе все начинается только с IV стадии мне совершенно непонятно.
***************************
Это очень кратко о том, что если вы решили контролировать работу лечащего вас врача, то для начала постарайтесь изучить предмет контроля, дабы не создавать лишних проблем «ни себе, ни честным людям». Ну и самый лучший вариант — это не пытаться «пальцы гнуть», а просто спросить.
***************************
А вот что действительно интересно, дык это пункт 10, в котором вводится такое понятие как АДЪЮВАНТНАЯ ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ.
И если «адъювантная иммунотерапия» понятие расплывчатое и включает в себя интерферон, Ервой, Опдиво и Кейтруду (что выберет бюджет понятно ежу), то интерпретировать понятие «адъювантная таргетная терапия» двояко нельзя.
Дык вот, дорогие мои пациенты с III стадией меланомы, у вас появился шанс если не победить, то по крайней мере приблизить «сладкий миг победы», написав в Минздрав вот такое письмо:
Пример (что первое в голову пришло): Уважаемый Минздрав, мне поставлен диагноз Меланома III B/C, что говорит о высокой опасности рецидива. Анализ на BRAF мутацию положительный. Не смотря на это, мне не была назначена адъювантная терапия таргетными препаратами в виде: Тафинлар (дабрафениб) + Мекинист (траметиниб), о чем и сообщаю Вам, в соответствии с п.10 раздела 3.2.20 Приказа Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в котором четко прописана формулировка «адъювантная таргетная терапия».
Результаты КИ, озвученные на ESMO 2017, /vse/nabolelo/adyuvantnaya-terapiya-melanomy-tafinlarmekinist-rezultaty-ki-combi-ad/ (конечно ссылку ставить не нужно :), надо просто распечатать результаты и указать источник) убедительно доказывают пользу от назначения именно этого вида адъювантной терапии при наличии BRAF мутации.
Прошу разобраться в данной ситуации!
По пока неподтвержденным данным, FDA планирует вскоре утвердить адъювантную терапию Зелборафом, ну а вы, с учетом того, что Тафинлар и Мекинист включены в ЖНВЛП на 2018г, можете попытаться уже сейчас попытаться выбить для себя адекватное адъювантное лечение.
Ну а сотрудникам Минздрава можно пожелать лучше контролировать то, что пишется в документах, потому как вообще непонятно откуда они это взяли. Как вариант, конечно, «русские хакеры взломали базу КИ», ведь приказ вышел в МАЕ, а результаты по таргетам опубликовали только в сентябре ????
Все. Не болейте!
Источник