Метастазы меланомы в печень на кт

Меланомой называется злокачественное новообразование, которое развивается в результате неопластической трансформации меланоцитов. Локализация первичного опухолевого процесса может быть не только в коже, но и в слизистых оболочках пищеварительной системы, половых путей, сосудистой оболочке глаза и других тканях.

При меланоме, также как при других видах злокачественных новообразований, высока вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и других органов. Метастаз – это отдаленный очаг опухоли, который произошел из атипичных клеток первичного очага. Метастазирование при меланоме встречается часто, а в некоторых случаях рост метастазов обнаруживается раньше, чем его первоисточник.

Принцип и пути метастазирования

Процесс появления вторичных очагов новообразований очень сложный и до конца не изучен. Предполагается, что причиной метастазирования является нарушение взаимодействия между атипичными клетками первичной опухоли, межклеточным матриксом и нормальными клетками. Обнаружено несколько протеолитических ферментов, которые запускают деградацию внеклеточного матрикса и улучшают адгезию раковых клеток, что позволяет им перемещаться по организму и внедряться в любую ткань. В разрастании вторичных новообразований важную роль играет фактор роста эндотелия сосудов, который стимулирует формирование новых сосудов, которые в последующем питают опухоль. Распространение метастазов меланомы обычно происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам. Чаще всего вторичные очаги появляются в лимфоузлах, коже и подкожной клетчатке, костях, печени, легких, головном мозге.

Метастазы меланомы в головном мозге

Первыми признаками поражения головного мозга являются неврологические нарушения, которые могут быть представлены разными симптомокомплексами:

• Очаговые и общемозговые симптомы, для которых типично постепенное начало и длительное течение на протяжении нескольких недель.
• Симптомы, которые имитируют инсульт. Они развиваются в результате кровоизлияния в ткани метастаза или при закупорке кровеносного сосуда метастатическим эмболом.
• Симптомы, которые имитируют воспаление головного мозга и поражение сосудов.

В практике чаще всего наблюдается сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Пациенты жалуются на головные боли, тошноту и рвоту, головокружение, нарушение двигательных и когнитивных функций, судороги, изменение зрения. В тяжёлых случаях развивается высокое внутричерепное давление, из-за которого может произойти сдавление мозга и вклинивание его в большое затылочное отверстие, что часто приводит к смерти пациента.

Наибольшую информативность в диагностике метастазов в головном мозге имеет магнитно-резонансная томография с контрастированием, которая позволяет визуализировать структуры мозга и обнаружить пораженные зоны. Во всех случаях рекомендуется проводить электроэнцефалограмму для выявления судорожной активности. Дополнительно назначается осмотр офтальмолога для диагностики изменений глазного дна.

Метастазы меланомы в коже

Очаги вторичных опухолей в коже и подкожной клетчатке встречаются в среднем в 15% случаев. Развитие кожных метастазов зависит, в первую очередь, от размеров первичной опухоли, ее локализации, возраста пациента и других особенностей. Пути распространения метастазов меланомы в кожу могут быть как лимфогенными, так и гематогенными.

Различают несколько форм вторичных очагов опухоли: сателлитная, тромбоэмболическая, узловая, рожеподобная. Для меланомы характерны единичные и множественные метастазы, которые располагаются как вблизи первичного очага, так вдали от него. Окраска, размеры, форма и консистенция могут быть разнообразными. Ввиду таких разнообразных клинических проявлений часто требуется дифференциальная диагностика.

Метастазы меланомы в легких, почках, костях, печени

Атипичные клетки из первичной опухоли попадают в легкие гематогенным путем. Для меланом типично наличие крупных единичных метастатических узлов в легких, при которых клинические симптомы выражены слабо и обычно имеют неспецифический характер. В запущенных случаях может развиваться эмболия легочных артерий, что проявляется сильной одышкой и болью в груди.

Метастатическое поражение почек также редко имеет яркую клиническую картину. Чаще функция почек остается в норме или имеются незначительные отклонения. Вторичный очаг обычно обнаруживается при плановом обследовании больного по поводу меланомы. Первичными симптомами вовлечения почек могут являться микро- и макрогематурия. На поздних стадиях появляются боли в боку и животе, гипертензия, повышение уровня кальция в крови.

Кроме того, при меланоме часто встречаются отдаленные новообразования в костях, симптомами которых являются боли, патологические переломы и гиперкальцемия. Для диагностики метастазов в костях используется сцинтиграфия, рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Метастазы в печени особенно часто (до 90% случаев) обнаруживаются при меланоме хориоидеи. На начальных этапах симптоматика отсутствует, но по мере роста метастаза появляются признаки сдавления желчевыводящих путей. Пациенты жалуются на боль в правом подреберье, желтуху, отсутствие аппетита, чувство распирания. При поверхностном расположении прощупывается объемное образование в области печени. В постановке диагноза помогает УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Диагностика и лечение метастазов меланомы

Ученые относят меланому к одной из самых злокачественных и агрессивных опухолей, т.к. она имеет свойство быстро распространяться по организму. Поэтому при ее обнаружении сразу же проводятся дополнительные исследования для выявления метастазов. На амбулаторном этапе назначаются:

• Компьютерная томография органов грудной клетки.
• Компьютерная томография брюшной полости и органов малого таза с контрастированием.
• Сцинтиграфия костей.
• УЗИ регионарных лимфоузлов и внутренних органов.
• МРТ головного мозга.
• Определение белка S-100, высокий уровень которого характерен для диссеминированных опухолевых процессов.

Своевременное обнаружение метастазов на раннем этапе диагностики может улучшить прогноз по течению заболевания и определяет тактику лечения.

Метастатическую меланому лечат комбинированным способом. Обычно прибегают к хирургическому удалению первичного новообразования и регионарных лимфатических узлов с последующим назначением консервативного лечения. Лучевая терапия используется при вторичном поражении головного мозга.

Удаление меланомы кожи 0 стадии может выполняться в амбулаторных условиях. При I стадии заболевания производится органосохраняющая операция или широкое иссечение первичного очага с удалением лимфоузлов. На II и III стадиях удаляется первичная опухоль и лимфоузлы, назначается лекарственная терапия. При IV стадии с отдаленными метастазами в любом органе, лечение носит индивидуальный характер и зависит от состояния больного. Используется лучевая, иммунотерапия, хирургические вмешательства. Для удаления солитарных очагов в печени могут применяться альтернативные методы хирургии, например, радиочастотная абляция.

Реабилитация после лечения и прогноз

Восстановлению организма после лечения злокачественной опухоли способствует полноценное питание, отказ от вредных привычек, использование поливитаминных препаратов, антиоксидантов и др. Всем пациентам рекомендуется избегать чрезмерной инсоляции и регулярно проводить самообследование.

В целях своевременного выявления рецидива болезни всем больным назначается диспансерное наблюдение:

• В первый год обследование проводится каждые три месяца.
• Во второй год – один раз в 6 месяцев.
• С третьего года – один раз в течение 3 лет.

Необходимо проходить не только физический осмотр с пальпацией регионарных лимфатических узлов, но и рентген грудной клетки ежегодно, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов, компьютерную томографию согласно назначенному врачом графику.

Прогноз течения заболевания напрямую зависит от быстроты обнаружения патологического процесса и начала лечения. Согласно данным статистики от первичной опухоли умирают около 10% пациентов, остальные 90% погибают вследствие развития отдаленных метастазов. Если при I стадии меланомы пятилетняя выживаемость составляет около 85%, то при IV – всего лишь 5%. По данным некоторых авторов продолжительность жизни больных с метастатической меланомой не превышает 11 месяцев. Плохим прогностическим признаком является появление вторичных очагов в коже, что характерно для поздней стадии меланомы и обычно сочетается с наличием других метастазов.

Лучевая диагностика метастазов в печени

а) Определение:

• Распространение злокачественного новообразования в печеночную паренхиму

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Ключевой диагностический признак:

о Множественные образования рассредоточенные по всей печени случайным образом

• Локализация:

о Обе доли печени

• Размер:

о Варьирует от нескольких мм до >10 см

• Основные положения:

о Чаще всего являются злокачественной опухолью печени

о Печень занимает второе место по частоте метастатического поражения и уступает лишь региональным лимфатическим узлам

о Согласно данным, получаемым при аутопсии, до 55% онкологических больных имеют метастазы в печени

2. УЗИ метастазов в печени:

• Серошкальное ультразвуковое исследование:

о Округлое или овальное образование с гладкими или неровными краями

о При крупных размерах или большом числе нарушают архитектонику органа

о Гипоэхогенные метастазы:

– Обычно из гиповаскулярных опухолей

о Гиперэхогенные метастазы:

– Васкуляризированные метастазы; из нейроэндокринных опухолей (классических карциноидных), холангиокарциномы, почечноклеточного рака, меланомы

о Очаги по типу «бычьего глаза» или «мишени»:

– Чередующиеся слои гипер- и гипоэхогенных тканей

– Солидное образование с гипоэхогенным ободком или венчиком

– Обычно из агрессивных первичных опухолей

– Классический пример: бронхогенный рак

о Кистозные/некротические метастазы:

– Могут вызывать заднее акустические усиление

– Бугристая поверхность, толстые стенки, уровни жидкость-жидкость, внутренние перегородки/взвесь, отличающиеся их от простых кист

– Некротизировавшийся центр может быть окружен неровными стенками и содержать взвесь

– Кистозные первичные опухоли: цистаденокарцинома поджелудочной железы/яичника; толстой кишки

– Некротизировавшиеся/леченные метастазы: саркома; плоскоклеточный рак

о Кальцинированные метастазы:

– Выраженно гиперэхогенная поверхность с акустической тенью или маленькими диффузными гиперэхогенными очагами

– Железистая первичная опухоль: толстая кишка, яичник

– Кальцинированная/оссифицированная первичная опухоль: остеосаркома, хондросаркома, нейробластома, злокачественная тератома

– Леченные метастазы

о Инфильтративные/диффузные метастазы:

– Первичная локализация: легкие или молочная железа

– Края инфильтративной опухоли часто образуют рефракционные тени

– Могут имитировать цирроз

– Могут затрагивать или деформировать ветви воротной вены или печеночные вены

• Цветовая допплерография:

о Повторяет васкуляризацию первичной опухоли

о УЗИ с контрастированием повышает выявляемость метастазов в печени:

– Васкуляризации в ложе опухоли

– Дефект в фазу Купфера после выхода микропузырьков

(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у пациента с диффузным метастатическим поражением печени. Отмечается выраженная неоднородность печени с множеством рефракционных теней, вызванных изоэхогенными метастазами. Обратите внимание на деформацию ветвей воротной вены в результате компрессии.

(Правый) Т1-ВИ С+ FS МРТ у этого же пациента; видно, что неоднородность эхоструктуры печени при УЗИ вызвана множеством образований, практически полностью заместивших паренхиму печени.

3. КТ метастазов в печени:

• КТ без контрастирования:

о Кальцинированные: железистая аденокарцинома (толстая кишка), леченные метастазы (молочная железа), злокачественная тератома

о Кистозные метастазы (менее чем 20HU):

– Уровни жидкости, взвесь, узловатые стенки

– Может наблюдаться утолщение стенок или перегородок

– Обычно цистаденокарцинома или саркома (первичная опухоль поджелудочной железы, ЖКТ или яичника)

• КТ с контрастированием:

о Гиповаскулярные метастазы:

– Низкое затухание в центре с ободком контрастирования по периферии (например, эпителиальные метастазы)

– Видны васкуляризированные жизнеспособные участки опухоли на периферии и гиповаскулярный или некротический центр

– Ободок повышенного контрастирования также может быть обусловлен сдавливанием нормальной паренхимы

о Гиперваскулярные метастазы:

– Гиперденсивные в позднюю артериальную фазу изображения

– Могут присутствовать очаги некроза без гиперденсивного контрастирования

– Гипо- или изоденсивны при КТ без контрастирования и в портально-венозную фазу; часто в результате вымывания становятся гиподенсивными в отсроченную фазу

– Например, нейроэндокринные опухоли, рак щитовидной железы, молочной железы, почечноклеточный рак и фе-охромоцитома

4. МРТ метастазов в печени:

• Т1-ВИ:

о Метастазы меланомы: гиперинтенсивные из-за меланина

• Т2-ВИ:

о От умеренного до интенсивного сигнала

о Симптом «лампочки»: наблюдается при метастазировании кистозных и нейроэндокринных опухолей:

– Имитируют кисты или гемангиомы, но обычно с толстыми стенками или уровнем жидкости

• Т1-ВИ С+

о Гиповаскулярные метастазы:

– Картина контрастирования сходна с таковой при КТ с контрастированием

– Низкий уровень сигнала в центре и контрастирование в виде ободка по периферии

– Перифокальное усиление может быть вызвано васкуляризацией опухоли или отеком печеночной паренхимы

о Гиперваскулярные метастазы:

– Гиперинтенсивное усиление в артериальную фазу

о Гепатобилиарное контрастное вещество (гадоксетовая кислота): гепатобилиарная фаза (20 минут):

– Метастазы хорошо определяются как гипоинтенсивные очаговые поражения, в то время как не измененная паренхима печени контрастирована

– Является чувствительным, но не специфичным методом для определения наличия метастазов и их числа (особенно при нейроэндокринных метастазах в печени)

5. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее подходящий метод визуализации:

о КТ с контрастированием для стадирования опухоли

о Интраоперационное УЗИ при небольших образованиях

о ПЭТ/КТ информативно при скрининге всего тела

о МРТ с контрастированием гадоксетовой кислотой для обнаружения мельчайших метастазов

о Трансабдоминальное ультразвуковое исследование:

– Для скрининга или динамического наблюдения за метастазами

– Легкодоступно и не дает лучевой нагрузки, но обладает низкой чувствительностью

(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у пациента с карциноидной опухолью. Визуализируется круглый, однородный, гиперэхогенный метастаз в правой доле печени.

(Правый) Продольный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у пациента с ра ком поджелудочной железы. Визуализируются множественные мелкие, гипоэхогенные метастазы на фоне стеатоза печени.

в) Дифференциальная диагностика метастазов в печени:

1. Кисты (дифференцировать от гипоэхогенных или кистозных метастазов):

• Могут содержать взвесь, возникшую в результате предшествующего кровоизлияния или инфицирования

• Не имеют ободка или центральной васкуляризации/не контрастируются

• Стенки не узловатые, не толстые, без внутренних перегородок

• Заднее акустическое усиление

2. Абсцессы (дифференцировать от гипоэхогенных метастазов):

• Могут быть солидными или кистозными (содержат взвесь/перегородки, толстые неровные стенки)

• Типичные системные проявления инфекции

• Симптом «кластера» на КТ при пиогенных абсцессах

3. Гемангиомы (дифференцировать от гиперэхогенных метастазов):

• Обычно равномерно гиперэхогенные при УЗИ

• Типично прерывающееся контрастирование периферических узлов при КТ или МРТ

• Выраженно гиперинтенсивные на Т2ВИ

4. Многоочаговый печеночноклеточный рак или холангиокарцинома (от очага по типу «мишени»):

• Печеночноклеточный рак: цирроз печени, вовлечение/тромбоз воротной вены:

о При циррозе печени метастазы из внепеченочных первичных опухолей редки из-за снижения портального кровотока:

– Таким образом, любое образование в цирротичной печени более подозрительно на печеночноклеточный рак, чем на метастазы

• Холангиокарцинома: втяжение капсулы, отсроченное контрастирование

5. Стеатоз (дифференцировать от гипо- или гиперэхогенных метастазов):

• Очаговое жировое вымывание: гипоэхогенная область на фоне гиперэхогенной паренхимы печени

• Очаговая жировая инфильтрация: гиперэхогенная область или области

• Четкие, «геометрические» границы, не искажают архитектонику и не сдавливают окружающие ткани

• При КТ без контрастирования имеют плотность жира

• Очаговое выпадение сигнала при противофазном GRET1 МРТ

6. Аденоматоз печени:

• Имитирует гиперваскулярные метастазы

• Жировое или геморрагическое содержимое; лучше всего визуализируются на МРТ

• Применение пероральных контрацептивов или анаболических стероидов в анамнезе

(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у другого пациента с раком поджелудочной железы. Визуализируются множественные мелкие гипоэхогенные метастазы во всех сегментах печени. Обратите внимание, что эхогенность окружающей паренхимы печени повышена из-за жировой дистрофии, обычной находки после химиотерапии.

(Правый) КТ с контрастированием у этого же пациента с раком поджелудочной железы, портальная фаза, аксиальная проекция. Визуализируются множественные гиподенсивные метастатические узлы, разбросанные по всей печени.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Гиповаскулярные метастазы в печени

– Рак легких, ЖКТ, поджелудочной железы и большинство случаев рака молочной железы

– Лимфома, злокачественные новообразования желчного пузыря или мочевого пузыря

о Гиперваскулярные метастазы в печени:

– Нейроэндокринные опухоли, рак почки и щитовидной железы

– Некоторые типы рака молочной железы, саркомы и меланома

2. Стадирование, оценка и классификация метастазов в печени:

• Метастазы в печени указывают на IV стадию развития опухолевого процесса

д) Клинические особенности:

1. Проявления метастазов в печени:

• Наиболее распространенные признаки/симптомы:

о Бессимптомно, боли в правом верхнем квадранте живота, напряженная гепатомегалия

о Потеря веса, желтуха или асцит:

• Лабораторные данные: повышение уровней печеночных проб; в норме у 25-50% пациентов

2. Течение и прогноз:

• Зависит от расположения первичной опухоли

• 20-40% операбельных пациентов имеют хороший коэффициент пятилетней выживаемости

• У пациентов с метастазами рака толстой кишки:

о Коэффициент трехлетней выживаемости:

– 21 % у пациентов с единичными поражениями

– 6% у пациентов с множественными очагами в одной доли печени

– 4% у пациентов с распространенным поражением

3. Лечение метастазов в печени:

• Резекция или абляция при метастазировании рака толстой кишки

• Химио- или радиоэмболизация: гиперваскулярные (нейроэндокринные опухоли) метастазы

• Химиотерапия (пероральная или IV) во всех остальных случаях

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Исключите другие причины образования множественных образований в печени, такие как кисты, абсцессы, гемангиомы

• Сверьтесь с историей болезни, изучите информацию о первичной опухоли

2. Советы по интерпретации изображений:

• При отсутствии других, хорошо определяемых метастазов:

о Образования в печени, которые «слишком малы, чтобы их охарактеризовать» редко представляют собой метастазы

о Образования, плотность которых при КТ без контрастирования выше плотности крови, редко представляют собой метастазы

ж) Список использованной литературы:

1. Westwood М et al: Contrast-enhanced ultrasound using SonoVue® (sulphur hexafluoride microbubbles) compared with contrast-enhanced computed tomography and contrast-enhanced magnetic resonance imaging for the characterisation of focal liver lesions and detection of liver metastases: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 17(16):1-243, 2013

2. Lefort T et al: Correlation and agreement between contrast-enhanced ultrasonography and perfusion computed tomography for assessment of liver metastases from endocrine tumors: normalization enhances correlation. Ultrasound Med Biol. 38(6):953-61, 2012

– Также рекомендуем “УЗИ печени при лимфоме”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.11.2019