Меланома в радикальной фазе роста

Виды меланом. Первая фаза развития меланомы или стадия радиального роста меланомы.

Выделяют четыре основные клинико-морфологические формы меланомы:

• поверхностно распространяющаяся меланома,

• меланома типа злокачественного лентиго,

• акрально-лентигинозная форма меланомы,

• узловая меланома.

Однако, наряду с этим, возможно другое клинико-морфологическое разделение меланом.

I. Меланомы без фазы радиального роста:

— узловая меланома.

II. Меланомы с фазой радиального роста:

— поверхностно распространяющаяся меланома;

— меланома типа злокачественного лентиго;

— акрально-лентигинозная меланома или лентигиозная меланома слизистых;

— меланома с неклассифицируемой фазой радиального роста.

III. Необычные и неклассифицируемые формы меланом:

— десмопластическая и нейротронная меланомы;

— минимально отклоненная меланома;

— злокачественный голубой невус и родственные поражения;

— неклассифицируемые варианты меланомы стадии вертикального роста.

Выделение в меланоме фаз, или стадий роста, имеет большое значение в прогнозе заболевания.

Первая фаза развития меланомы или стадия радиального роста

Первая фаза, или стадия радиального роста меланомы подразумевает меланому in situ или микроинвазивную меланому. Термин «радиальный» используется для обозначения биологической стадии развития опухолевого процесса и не является чисто геометрическим понятием. Рост опухоли в этой стадии идет за счет клеток, проникших в базальный и шиповатый слои, где они распространяются в горизонтальном направлении. Таким образом, эффект роста опухолевых клеток проявляется клинически медленным радиальным увеличением первичного очага, только в этом смысле термин «радиальная стадия роста» имеет геометрическую значимость.

Следует подчеркнуть некоторые клинические диагностические признаки меланомы стадии радиального роста:

1. В противоположность большинству доброкачественных новообразований, которые и еют круглую или овальную формы, меланома не симметрична по своим осям, имеет неровную, в виде географической карты, конфигурацию или состоит из мелких островков.

2. Большинство форм меланомы имеют отчетливые, слегка приподнятые края, хотя в некоторых новообразованиях, особенно в злокачественном лентиго и акрально-лентигиозной меланоме, край опухоли неясный, как бы «размытый».

3. В отличие от многих доброкачественных образований, меланома имеет различную окраску. Цвет ее может быть светло-коричневым в сочетании с песочным и темно-коричневым. Появление черного цвета свидетельствует о накоплении меланина в верхних слоях эпидермиса, черного с синим — о накоплении меланина в дерме. Эритема и шелушение на поверхности ассоциируются с воспалением; появление серых или синевато-серых вкраплений — с локальной регрессией образования; нельзя забывать о классическом сочетании цветов в окраске меланомы: красный, белый и голубой.

4. Размеры меланом обычно больше, чем у простых или диспластических меланоцитарных невусов, хотя их размеры могут и совпадать, особенно с последними. Крайне редко встречаются меланомы диаметром менее 6 мм. Большинство меланом, не исключая меланомы in situ, в диаметре больше 10 мм.

5. Клинически невозможно отличить меланому in situ и микроинвазивную меланому радиальной фазы роста, но все же инвазия предполагает утолщение образования и, как следствие, приподнятость его над уровнем кожи.

Меланома in situ переходит в микроинвазивную меланому стадии радиального роста. Однако меланома in situ и микроинвазивная меланома не дают метастазов и не рецидивируют при их полноценном хирургическом удалении, т. е. по сути являются биологически доброкачественными опухолями.

Предполагается, что меланома стадии радиального роста в своем развитии должна переходить в стадию вертикального роста с формированием узла в дерме и дальнейшим прогрессированием болезни. Но между такими стадиями могут пройти месяцы или годы. Также возможно, что некоторые опухоли в стадии радиального роста не будут прогрессировать и не перейдут в стадию вертикального роста, даже если не было хирургического лечения в анамнезе.

Часть меланом in situ, как и микроинвазивных меланом, протекает бессимптомно. Их находят случайно при осмотре больного. Возможно наличие только одного или двух признаков, например, жалобы на изменение цвета не-вуса, увеличение его размера. Необходимо по мнить, что отсутствие изменении не исключает наличие меланомы.

Несмотря на вышеописанную клиническую картину, характерную для большинства новообразований, самым точным способом диагностики меланомы in situ и микроинвазивнои меланомы остается адекватная диагностическая биопсия. В первую очередь она необходима для установления стадии процесса, дальнейшего прогноза и планирования дополнительного хирургического лечения.

Гистологическое строение. Неопластические изменения в меланоме in situ происходят только в эпидермисе, а в микроинвазивнои меланоме еще и в сосочковом слое дермы. Под малым увеличением микроскопа виден неравномерно утолщенный эпидермис с густым лимфоцитарным инфильтратом под ним в виде темной сплошной полосы, что является характерным диагностическим признаком для микроинвазии в дерму. Опухолевые меланоциты, единичные или в виде небольших групп, инфильтрируют все слои эпидермиса, как при экстраммамарной болезни Педжета. В периферических отделах поражения опухолевые клетки имеют более базальное расположение, особенно в лентигиозных вариантах меланомы (злокачественном лентиго или акрально-лентигиозной меланоме), но в большинстве меланом in situ преобладает педжетоидная картина распространения опухолевых клеток ко орая также является диагностическим признаком для поверхностно распространяющейся меланомы.

Основные гистологические признаки микроинвазивной меланомы стадии радиального роста следующие:

• ширина поражения более 6 мм, может доходить до нескольких сантиметров;

• асимметричность опухоли с наличием утолщенных, удлиненных эпидермальных выростов в виде гребней, изредка гиперкератоз;

• опухолевые клетки распространяются на все слои эпидермиса — педжетоидный тип;

• в «педжетоидных» полях единичные клетки могут преобладать над гнездами опухолевых клеток;

• наличие непрерывной пролиферации опухолевых меланоцитов вдоль юнкциональной зоны;

• формирование различных по форме и размеру гнезд опухолевых клеток и слияние их между собой в эпидермисе, но не в дерме;

• опухолевая инвазия в дерму на глубину не более 1 мм;

• нарастание клеточной атипии в фокусах инвазии опухоли;

• наличие густой лимфоцитарной инфильтрации в виде «темной ленты» в поверхностных слоях дермы;

• расположение лимфоцитов в виде розеток вокруг опухолевых клеток;

• наличие, но не обязательно, фокусов регресса опухоли.

Цитологическая картина меланомы характеризуется следующими признаками:

• опухолевые клетки с обильной цитоплазмой и наличием пигмента;

• ядерная атипия от средней до тяжелой степени; в отличие отдиспластического невуса, атипия носит более униформный характер;

• наличие эозинофильных и амфофильных ядрышек в опухолевых клетках; гиперхро-мия ядер;

• митозы в опухолевых клетках или в кератиноцитах; в дермальных опухолевых клетках митозов нет; индивидуальные клеточные некрозы.

Для прогноза заболевания несомненно важны очаги регрессии в стадии радиального роста невуса. Клинически регрессия проявляется появлением на черно-коричневом фоне белых или серо-голубых участков, вследствие фиброза в дерме и исчезновения пигмента, а позже — возвратом к нормальному цвету и текстуре. Больной может самостоятельно наблюдать, как опухоль «распадается» на островки и начинает исчезать. К сожалению, такими же изменениями, как при регрессе стадии радиального роста, иногда сопровождается переход опухоли в стадию вертикального роста с совершенно другим прогнозом.

Микроскопически в участках регрессии опухолевые клетки практически не видны, сосочковый слой дермы расширен и уплотнен за счет фиброза, инфильтрирован смесью лимфоцитов с макрофагами, присутствуют многочисленные тонкостенные кровеносные сосуды. Когда в стадии радиального роста с частичной регрессией появляется вертикальный рост, то наиболее часто он начинается именно в этих склерозированных участках, и часть опухоли, включающая в себя участки в стадии вертикального роста, может быть отделена от первичного узла н принята за метастаз или отсев в кожу.

Дифференциальный диагноз проводится с доброкачественными пигментыми образованиями, раком кожи, воспалительными или инфекционными процессами, рядом других заболеваниями. Дифференциальный диагноз с экстрамаммарной болезнью Педжета следует проводить из-за схожести гистологической картины, особенно в слабо пигментированных опухолях. Необходимо помнить, что в мела-номе гнезда опухолевых меланоцитов, подобно неизмененным меланоцитам, связаны с базальной мембраной, тогда как при болезни Педжета между самыми нижними опухолевыми гнездами и базальной мембраной имеется прослойка из кератиноцитов. При дополнительной окраске муцикармином в клетках Педжета можно идентифицировать муцин. Иммуногистохимическая реакция с антителами к цитокератинам и раковоэмбриональному антигену при болезни Педжета будет положительная, а с антителами к белку S-100 и НМВ-45 — отрицательная.

В дифференциальной диагностике между меланомой in situ и диспластическим невусом важным является сочетание эпидермальных и дермальных изменений. Эпидермис в мелано-ме неравномерно утолщен, в отличие от довольно упорядоченного расположения эпидермальных выростов (гребней) в диспластическом невусе. При микроинвазивных меланомах всегда резко выражен иммунный ответ на инвазию в виде сплошной полосы из лимфоцитов в поверхностных слоях дермы, тогда как в диспластических невусах инфильтрация имеет скудный очаговый и неоднородный характер. Клеточная атипия в меланоме относительно однородна за счет ядер. Наличие крупных эозинофильных ядрышек не столь характерно для опухолевых клеток стадии радиального роста, как для опухолевых клеток стадии вертикального роста и метастазов меланомы. но совершено не характерно для меланоцитов дис-пластического невуса, хотя в единичных клетках они могут встречаться. Во многих меланомах стадии радиального роста видны митозы в эпидермисе. Митозы в дерме более свойственны для стадии вертикального роста. Напротив, митозы в диспластическом невусе вообще чрезвычайно редки.

– Также рекомендуем “Вторая фаза развития меланомы или стадия вертикального роста меланомы.”

Оглавление темы “Меланома – царица опухолей.”:

1. Течение и прогноз меланоцитарных невусов. Лечение невусов.

2. Врожденные меланоцитарные невусы.

3. Диспластический меланоцитарный невус.

4. Меланома. Частота меланом. Причина образования меланом.

5. Виды меланом. Первая фаза развития меланомы или стадия радиального роста меланомы.

6. Вторая фаза развития меланомы или стадия вертикального роста меланомы.

7. Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.

8. Злокачественное лентиго и меланома типа злокачественного лентиго.

9. Акрально-лентигинозная меланома.

10. Меланома слизистых оболочек. Узловая нодулярная меланома.