Меланома в головном мозге

Метастатическая меланома представляет собой онкологическое заболевание, при котором вторичные опухоли распространяются по организму человека за небольшой промежуток времени.

Внутримозговые метастазы – это наиболее часто встречающиеся опухоли у взрослого населения, локализированные в области черепа.  После выявления этого поражения статистика выживаемости следующая:

• без лечения в среднем 1 месяц;
• лечение кортикостероидами – 2 месяца;
• после облучения всего головного мозга (ОВГМ) – 2–7 месяца;
• при использовании стереотаксической радиохирургии (СРХ) – 5,5–14 месяцев;
• при использовании нейрохирургии или радиохирургии в сочетании с ОВГМ – 6–15 месяцев.

Обращаясь к статистике выживаемости больных с метастазами меланомы в головной мозг, то общая выживаемость составляет, порядка 4-5 месяцев (рис. 1).

Как часто происходит метастазирование меланомы в головной мозг?

При меланоме риск распространения метастазов в головной мозг самый высокий среди наиболее распространенных онкологических заболеваний.  Данные появления метастазов в головном мозге среди заболевших:

• у 55-75% пациентов появятся в ходе заболевания;

• у 6-43% пациентов при постановке диагноза меланома IV стадии уже есть метастазы в головном мозге;
• у 1/3 пациентов с меланомой при обнаружении метастазов в головном мозге присутствуют неврологические симптомы;

Наиболее часто метастазы меланомы в головной мозг проявляются кровоизлиянием в опухоль, и клинически проявляется инсультоподобным состоянием. К особенностям внутримозговых метастазов меланомы относится их склонность к образованию множественных очагов, гематогенное метастазирование (рис. 2). Меланома является опухолью, которая слабо чувствительна к ионизирующему облучению.

Как лечить пациентов?

Для определения тактики лечения проводится диагностика состояния головного мозга. Пациенту проводится магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением. Только так можно увидеть истинную распространенность процесса в головном мозге (рис.3).

Методы локального контроля:

– Хирургическое лечение. Показано при наличии перифокального отека с масс-эффектом, стремительного нарастания неврологической симптоматики, наличии кровоизлияния в опухоль, необходимости гистологической верификации и размерах очага более 3 см.

– Лучевая терапия и радиохирургия. Показано в случаях с множественного поражения головного мозга.

При этом, данные критерии не являются абсолютными и выбор тактики определяется в каждом клиническом случае отдельно. И всегда должен рассматриваться вопрос системной терапии.

В последние годы в практику лечения метастатической меланомы вошли новые классы препаратов – BRAF и MEK ингибиторы, группы таргетных препаратов, а также ингибиторы контрольных точек анти-CTLA-4 и анти-PD-1/PD-L1. Препараты направлены на активацию иммунной системы и собственных защитных сил организма больного. Непосредственной противоопухолевой активностью обладают активированные цитотоксические Т-лимфоциты, которые инфильтрируют опухолевую ткань и вызывают ее гибель.

Проведенные исследования демонстрируют, что применение современных таргетных препаратов позволяет достигнуть объективных ответов на терапию в лечении метастатической меланомы. Опыт из практики показывает, что пациенты с прогрессирующей меланомой в головной мозг, подлежат лечению, и их выживаемость измеряется годами при правильном подборе современной терапии.

Случай из практики

У пациентки, старше 60 лет, в 2006 году была выявлена меланома кожи спины IIА стадии, проведено хирургическое лечение и далее 1 год терапии интерфероном. Спустя 7 лет, у пациентки было отмечено прогрессирование заболевания – метастазы меланомы в кожу и лимфоузлы. Проведено их хирургическое удаление, спустя месяц появились новые метастазы и тогда была назначена таргетная терапия BRAF-ингибитором. Спустя 4 месяца все очаги метастазы исчезли. Это был 2015 год, тогда только входила в практику терапия BRAF-ингибиторами. И терапия была отменена, что по современным данным делать было категорически нельзя. Что привело к закономерному результату – прогрессированию заболевания спустя 4 месяца, которое проявилось метастазами в головной мозг. Было предложено нейрохирургическое и радиотерапевтическое лечение, от которого пациентка отказалась, далее пациентка вновь получала таргетную терапию BRAF-ингибитором до апреля 2016 года, удалось добиться частичного уменьшения размеров опухолей.

Дальнейший перерыв в 3 месяца привел к прогрессированию заболевания – продолженный рост метастазов в головном мозге и появление новых метастазов в магистральных сосудах между головой и сердцем. Было предложено нейрохирургическое лечение, от которого пациентка отказалась. Тогда её было повторно предложено проведение стереотаксической лучевой терапии.

Она была проведена в сентябре 2016 года и также была возобновлена таргетная терапия BRAF-ингибитором. На фоне лечения у пациентки отмечалась стабилизация заболевания до июля 2018 года. Тогда был отмечен продолженный рост метастазов в головном мозге, появление метастазов в лимфоузлах подмышечной области. Пациентке назначена иммунотерапия ингибитором анти-PD-1, которую она получает с июля 2018 года по настоящее время. За время лечения достигнуто уменьшение размеров опухолевых очагов, что подтверждено контрольными МРТ головного мозга с контрастным усилением и ПЭТ/КТ всего тела с 18-ФДГ, один из контролей приведен на рисунке 4.

Таким образом, не смотря на статистические данные, удалось достичь длительной выживаемости пациентки, поэтапным применением современных методов лечения.

Заключение

1. Пациенты с метастазами меланомы в головной мозг в большинстве случаев подлежат лечению.
2. Выбор тактики лечения зависит от распространенности метастазов в головном мозге и общего состояния пациента.
3. Симптомные метастазы/метастазы с кровоизлиянием/диаметром более 30 мм, на первом этапе подлежат нейрохирургическому лечению.
4. Единичные/бессимптомные/до 30 мм в диаметре – на первом этапе подлежат стереотаксической радиохирургии.
5. Последующие этапы лечения/множественные метастазы – подлежат лекарственному лечению.

Выводы

Пациенты с метастазами в головной мозг – группа пациентов с плохим клиническим прогнозом и небольшой продолжительностью жизни. Внедрение в клиническую практику новых современных методов лечения может помочь улучшить выживаемость этих больных. Накопление клинического опыта будет способствовать оптимизации подходов в комбинированном лечении метастазов меланомы в головной мозг.

Метастазы меланомы в головной мозг проникают, когда раковые клетки мигрируют, из первичной опухоли с током крови, в черепную коробку. Этот процесс называется метастазирование. В группе риска находятся лица возрастной категории 40-60 лет. Встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. К несчастью, на этапе, когда раковые клетки поразили мозг, болезнь уже неизлечима. Меланома восприимчива к радиации, а её метастазы нет. Большинство препаратов химиотерапии не способны пересечь гематоэнцефалический барьер мозга. В связи с этим применяют вспомогательные метода лечения.

Метастазы в головном мозге при меланоме – самый серьёзный вид осложнения, который имеет значительное влияние на исход лечения и длительность жизни пациента. Возникают они чаще всего на последних стадиях болезни, но могут и не появиться вовсе. Всё зависит от конкретных особенностей человеческого организма.

Меланома, расположенная в головном мозге, представляет большую опасность

Вторгаясь в головной мозг, метастазы вызывают самые различные неврологические проблемы. Они проявляют себя такими симптомами, как:

1. Сильнейшая головная боль. Изначально боли носят временный характер и легко купируются приёмом обезболивающих препаратов, затем они становятся постоянными, сопровождаются головокружением, высокой температурой и снижением качества зрения. В половине случаев мигрень — это самый первый симптом метастазирования.
2. Тошнота. Недомогание становится сильнее, по мере повышения внутричерепного давления, нередко приводит к рвоте.
3. Судороги. Появляются приступы схожие с эпилепсией, обычно они наблюдаются у пожилых людей.
4. Двигательные дисфункции. При проникновении метастазов в мозжечок, у людей отмечается нарушение координации движений, шаткость походки, вялость.
5. Рассеянность. У больных может наблюдаться проблемы с памятью, рассеянность внимания, трудность речи.
6. Светобоязнь. Возникает повышенная чувствительность глаз к свету, пациент испытывает болезненные ощущения.

Симптомы метастазов в головном мозге зависят от их расположения. Когда опухоль поражает левое полушарие, страдает правая часть тела, иногда это доводит до паралича. Метастаз в затылочной доле, приводит к дисфункции речи, нарушениям координации. В редких случаях меланома головного мозга может никак не проявлять себя, и больной даже не догадывается о существовании метастазов.

Симптомы напрямую зависят от локализации

Диагностика

Для обнаружения вторичных очагов опухоли в головном мозге применяют несколько методов диагностики. Рассмотрим их подробнее:

1. Компьютерная томография. Этот вид исследования может помочь узнать состояние внутренних органов и тканей при помощи рентгеновского излучения. Эффективность этого способа основана на том, что, исследуя очаги поражения под разными углами, есть возможность увидеть полную картину.
2. Магнитно-резонансная томография. Это исследование показывает состояние внутренних органов послойно. МРТ помогает получить томографические медицинские изображения, используя ядерный магнитный резонанс.

Лечение

Выбор метода лечения меланомы мозга, зависит от степени метастазирования. Если в головном мозге находится менее трёх вторичных очагов, то проводят нейрохирургическую операцию. В тех случаях, когда метастазы находятся в местах, куда невозможно добраться хирургическим путём, выбирают иной способ лечения. Ввиду того что оперативное вмешательство на головном мозге сложная процедура, то после неё нередко развиваются рецидивы в 30—40% случаев. Для того чтобы снизить риск возникновения рецидива, до оперативного вмешательства проводят процедуру облучения головного мозга.

Хирургическое вмешательство используется только в том случае, если опухоль расположена так, что ее можно удалить, не затронув важные отделы

При большом числе метастазов, проводят химиотерапевтическую процедуру. Но она не всегда даёт желаемые результаты, ввиду наличия гематоэнцефалического барьера, который не всегда могут преодолеть цитостатические препараты. Безусловно, есть вещества, которые способны преодолеть этот барьер, но их эффективность в отношении метастазов, очень низка.

Самым действенным и широко применяемым методом лечения остаётся гамма-нож. При высокой эффективности этого метода (свыше 90%), выживаемость пациентов составляет не более года. К сожалению, даже полное удаление вторичных очагов не приводит больного к выздоровлению. Именно поэтому необходимо относиться внимательно к своему здоровью, и при обнаружении подозрительных новообразований на коже, сразу же обращаться к онкологу для уточнения диагноза.

На сегодняшний день меланома головного мозга считается одним из наиболее агрессивных, непредсказуемых заболеваний. В ослабленном организме прогрессирующая болезнь может распространиться и поразить другие органы человека.

Клиническая картина

Онкологические заболевания молочной железы, толстого кишечника, почки и легких приводят к метастазам в головном мозге. Они – наиболее серьезный вид осложнения, который существенно влияет на результаты лечения и продолжительность жизни больного. Они могут образоваться в начале развития раковой опухоли, на поздних стадиях или никогда не появиться. Это обусловлено уникальными физиологическими особенностями организма человека.

В группу риска попадают люди в возрасте от 50 до 70 лет. Болезнь поражает всех независимо от пола. Только у женщин это происходит из-за проблем с молочной железой, а у мужчин – с легкими.
Проникая в мозг, метастазы приводят к самым специфичным, разнообразным неврологическим симптомам. Они проявляются следующими признаками:

1. Невыносимые головные боли. Сначала они возникают как временное явление и подавляются препаратами, но затем обретают постоянный характер, сопровождаясь головокружением, повышением температуры и ухудшением зрения. У 50% пациентов головная боль – это первый сигнал метастатического поражения.
2. Тошнота, которая может усиливаться при повышении внутричерепного давления и заканчиваться рвотой. Она является признаком интоксикации организма.
3. Судорожные синдромы, похожие на приступы эпилепсии. Зачастую малые и средние припадки наблюдаются у людей старше 45 лет. В большинстве случаев основной причиной эпилепсии в зрелом возрасте является первичная меланома мозга.
4. Нарушение координации тела, общая слабость, вялость, усталость.
5. Проблемы с памятью, речевые дефекты.
6. Резкие и частые перепады настроения, изменение личности, смена поведения: человек становится более грубым и жестким.

Симптомы меланомы мозга зависят от ее локализации. Если опухоль наблюдается в левом полушарии, то будет страдать правая часть тела, что может привести к параличу. Поражение задней части органа может негативно отразиться на координации движений, а болезнь в затылочной доле приводит к проблемам с речью.

Признаки нарастают по мере развития злокачественной опухоли. Иногда меланома образовывается скрыто, и человек даже не подозревает о ее наличии.

Диагностика

Чтобы проверить головной мозг на наличие метастазирования, в современной диагностике существует такой подход:

• сбор анамнеза болезни, осмотр больного;
• проведение лабораторных исследований;
• использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии;
• радиоизотопная диагностика.

Магнитно-резонансная томография – один из передовых методов медицинской диагностики. При МРТ можно увидеть детальные пошаговые изображения сканируемых зон человеческого тела. Суть в том, что на пациента, находившегося в зоне магнитного поля, влияют электромагнитные волны, которые фиксируют данные и обрабатывают их на компьютере. С ее помощью можно обнаружить даже самые мелкие и незаметные меланомы в головном мозге.

Компьютерная томография поможет узнать состояние органов и тканей при помощи рентгеновского излучения. Применяя этот метод, можно всего за несколько минут увидеть полную картину организма под различными углами и в разных зонах. Все сведения обрабатываются на компьютере, и в результате специалист видит цельное изображение с высоким разрешением.

Лечение метастазов в головном мозгу

Способы борьбы с опухолью зависят от ее локализации и характеристик поведения, возраста больного, его состояния здоровья.

Варианты лечения следующие:

1. Стероидные препараты. Подобные медикаменты снимают отечность головного мозга и борются с сопутствующими этому признаками. Они результативны при кратковременном применении, поскольку со временем, чтобы добиться эффективности их действия, дозы нужно будет постоянно увеличивать. А это привлечет за собой дополнительные побочные эффекты.
2. Хирургическое вмешательство. Операция имеет преимущественные моменты для тех, у кого единичная меланома головного мозга и отсутствуют другие злокачественные очаги в организме. К тому же процедура позволит получить ткани, чтобы подтвердить диагноз метастаза. Опасность операции зависит от общего состояния человека и локализации очага.
3. Метод лучевой терапии. Оно помогает сократить размер метастазы меланомы, в головной мозг направляется специальный луч. Процедуру нужно проходить ежедневно на протяжении нескольких недель. Это помогает облегчить симптоматические проявления. Однако облучение не может полностью убрать опухоль, поэтому существует вероятность, что после лучевой терапии она сможет восстановиться и продолжить свое развитие.
4. Стереотаксическая радиохирургия. Суть в том, что к костям черепа больного с помощью специальных винтов фиксируют металлическую рамку и нацеливают оборудование точно в зону опухоли. Перед этим пациент принимает обезболивающие препараты, но процедура остается болезненной и неудобной. Благодаря четкой фиксации большая доза облучения попадает именно в очаг меланомы, поэтому здоровые клетки мозга получают минимальное воздействие.

В целях профилактики меланомы головного мозга нужно избегать прямых солнечных лучей, особенно людям, имеющим большое количество родинок на теле. Чтобы предупредить опасность, следует пользоваться солнцезащитными средствами. Отдыхая на летних курортах, нужно каждые 2 часа наносить крем против ультрафиолетового света, в жару пить много жидкости и не спать под солнечными лучами. Следует регулярно и тщательно осматривать свое тело на наличие новых родинок и видоизменение старых.