Меланома руководство для врачей

Меланома занимает особую роль среди злокачественных опухолей кожи, являясь социально значимой проблемой в связи с высоким уровнем летальности, что обусловлено значительным метастатическим потенциалом опухоли и низкой эффективностью терапии поздних форм заболевания [1]. Пятилетняя выживаемость больных меланомой на поздних стадиях не превышает 18,0%, а медиана продолжительности жизни — 7,8 мес. Диагностика на ранней стадии заболевания значительно улучшает прогноз [2].

Меланома может возникать как из меланоцитов некоторых вариантов невусов (диспластический невус, невус Рида, меланоз Дюбрейля), так и de novo, то есть на неизмененной коже.

В соответствии со стандартом оказания первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I–IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению), утвержденным Приказом МЗ РФ от 20.12.2012 г. № 1143н, используются следующие методы обследования: осмотр кожи, дерматоскопия, цитологическое, морфологическое (гистологическое) исследования.

Однако в литературе недостаточно внимания уделяется проблеме диагностики меланомы на начальных этапах ее развития, описанию ранних диагностических признаков. Активное информирование населения и врачей различного профиля о потенциальной опасности пигментных образований кожи увеличивает число обращений пациентов и выявлений данного заболевания на ранних стадиях вследствие повышения онкологической настороженности [3].

В 1994 г. для дифференциальной диагностики меланомы предложены три оценочные системы (WHO Melanoma Program), включающие алгоритм ABCD, 7-точечную систему Glasgow, правило ФИГАРО.

Правило АВСD разработано R. Friedman (1985 г.), включает оценку пигментного новообразования кожи по четырем параметрам: A (asymmetry) — асимметрия пигментного образования; В (border) — неровные очертания; С (color) — цветовые вариации; D (diameter) — диаметр. При возникающих изменениях существующего меланоцитарного невуса авторы ориентируют на следующие ранние «настораживающие» клинические симптомы возможной малигнизации (ABCD-критерии меланомы): А — одна половина очага не похожа на другую; В — границы очага зубчатые, в виде «ложной ножки»; С — различные цвета и оттенки; D — диаметр по самой длинной оси очага более 6 мм. Диагностическая точность метода повышается при использовании дополнительного критерия E (evolution): оценка таких изменений новообразования пациентом и врачом, как форма, размер, цвет, появление язвы, кровоточивости в течение последнего года. Перечисленные объективные клинические изменения могут сопровождаться субъективными признаками, включающими жалобы на «ощущения» невуса, парестезии, легкий зуд. Авторы указывают, что чувствительность клинической диагностики меланомы с помощью правила ABСD варьирует от 57,0% до 90,0%, специфичность находится в диапазоне от 59,0% до 90,0%. Наличие трех и более признаков свидетельствует в пользу злокачественного новообразования [4, 5].

7-точечная система Glasgow, разработанная исследователями из университета Glasgow (Шотландия) в 1989 г., включает изучение семи признаков новообразования, три из которых основные, а именно: 1) изменение размеров, объема; 2) изменение формы, очертаний; 3) изменение цвета; а также дополнительные, такие как: 4) воспаление; 5) образование корки или кровоточивости; 6) изменение ощущений, чувствительности; 7) диаметр более 7 мм. По данным исследований чувствительность метода составляет от 79,0% до 100,0% [4, 5].

Правило ФИГАРО предложено T. Fitzpatrick, включает учет шести признаков меланомы: Ф — форма выпуклая — приподнятая над уровнем кожи, что лучше визуализируется при боковом освещении; И — изменение размеров; Г — границы неправильные, «изрезанные края»; А — асимметрия; Р — размеры крупные, диаметр опухоли, превышающий диаметр карандаша (6 мм); О — окраска неравномерная, беспорядочно расположенные коричневые, черные, серые, розовые и белые участки [4, 5].

Западные исследователи отмечают эффективность программ ранней диагностики меланомы кожи, включающие обучение пациентов самообследованию и регулярное медицинское наблюдение за лицами из групп риска. Так, Американская академия дерматологии (American Academy of Dermatology, AAD) рекомендует ежегодный осмотр дерматологом, который следует дополнять ежемесячным самообследованием. С 1999 г. по инициативе дерматологов Бельгии разработана акция «День диагностики меланомы», которая до настоящего времени регулярно проводится в странах Европы, с 2004 г. — в России. Целью данного мероприятия является привлечение внимания населения к вопросам профилактики и своевременной диагностики опухолей кожи на ранних стадиях, массовое доступное обследования населения.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» определена основная цель диспансеризации — снижение смертности населения, что при злокачественных опухолях кожи (ЗОК) может быть достигнуто ранней диагностикой. В связи с тем, что при толщине опухоли по Бреслоу менее 1 мм новообразование не имеет характерной клинической картины, как и при беспигментной форме, исследователями выделены три группы риска пациентов по развитию ЗОК, которые должны подлежать диспансерному наблюдению у врачей-дерматовенерологов [3, 4]. Группа крайне высокого риска включает лиц со следующими признаками: I фототип кожи и возраст старше 45 лет, II фототип кожи и возраст старше 65 лет, рыжие волосы, меланома в семейном анамнезе, более 100 меланоцитарных невусов или более 10 диспластических невусов, меланома в анамнезе, рак кожи в анамнезе или более 20 солнечных кератозов. Группа высокого риска объединяет лиц со следующими признаками: I фототип кожи и возраст от 25 до 45 лет, II фототип кожи и возраст от 45 до 65 лет, III фототип кожи и возраст старше 65 лет, голубые глаза, рак кожи в семейном анамнезе, множественные эпизоды солнечных ожогов в анамнезе. Группа умеренного риска включает лиц с I–V фототипом кожи в возрасте старше 45 лет, с множественными эпизодами солнечных ожогов в анамнезе.

Одним из методов неинвазивной диагностики меланомы кожи является дерматоскопия. В Приказе Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» дерматоскоп включен в перечень оснащения кабинета врача-дерматовенеролога. Метод дерматоскопии позволяет заподозрить ЗОК на ранних стадиях на основании визуализации эпидермиса, дермо-эпидермального соединения и сосочкового слоя дермы при увеличении в 10 раз. Одним из простых и доступных алгоритмов при дерматоскопическом исследовании является трехбалльная система оценки, предложенная S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001). Согласно данному алгоритму оценивают асимметрию новообразования, наличие атипичной пигментной сети и бело-голубой вуали.

В Свердловской области маршрутизация больных с подозрением на злокачественные опухоли, в том числе злокачественные опухоли визуальной локализации (ЗОВЛ), определена приказом МЗ СО № 91п от 28.01.2016 г. «Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Свердловской области по профилю «онкология». Согласно нормативному документу, выявление злокачественных опухолей и предраковых заболеваний делегировано медицинским работникам с этапа фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь с последующим направлением к профильным специалистам.

Своевременная диагностика ранней курабельной меланомы встречается редко, поэтому привлечение внимания врачей к «малым диагностическим признакам» минимальной меланомы имеет большое значение для улучшения прогноза при этом заболевании. Приводим клинические примеры больных меланомой, диагностированной на различных стадиях заболевания.

Клинический случай № 1

Пациентка З., 31 год, обратилась на прием к дерматовенерологу по поводу атопического дерматита у своего ребенка, себя считала здоровой. Врач обратил внимание на коричневое новообразование на коже плеча.

Объективно: на коже передней поверхности правого плеча пигментная макула неправильной формы, асимметричная, с нечеткими границами, различных цветов от светло-коричневого до черного, с эксцентричной гиперпигментацией, диаметром 10 мм (по системе ABCD 5 баллов). При дерматоскопическом исследовании новообразование меланоцитарной природы, асимметричное по строению и по структуре, имеет атипичную пигментную сеть, бело-голубые структуры (3 балла по трехбалльному алгоритму). Направлена к онкологу с предварительным диагнозом: «C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава (?)». При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала.

Патоморфологическое описание: асимметричная общая структура, атипичные меланоциты расположены в эпидермисе преимущественно в верхних отделах сосочкового слоя дермы с ядерным плеоморфизмом в одиночку и гнездами. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина менее 1 мм по Бреслоу, без изъязвления (рис. 1а, б).

Данный случай демонстрирует характерные изменения клинической картины, дерматоскопические признаки меланомы кожи при отсутствии субъективных жалоб пациента.

Клинический случай № 2

Пациентка А., 67 лет, пенсионерка, жительница села. Самостоятельно обратилась к дерматовенерологу по месту жительства. Со слов пациентки, полгода назад отметила субъективные ощущения по типу парастезии пигментного невуса в области спины.

Объективно: на коже спины множество узелков светло-коричневого и коричневого цвета, округлой или овальной формы, с четкими границами, диаметром от 0,3 см до 2,0 см, клинически соответствующие себорейным кератомам. В области левого плечевого сустава визуализируется новообразование, отличающееся от остальных, — «симптом гадкого утенка», выявление атипичных, отличающихся по внешнему виду от остальных, пигментных образований у пациента. Данный элемент представлен пигментной папулой неправильной формы, асимметричной, с неровными краями, полихромной окраски, с эксцентричным фокусом гиперпигментации, диаметром 14 мм (по системе ABCD 5 баллов). При оценке по трехбалльному алгоритму при дерматоскопическом исследовании выявлены три признака, включающие асимметрию по строению и по структуре, атипичную пигментную сеть, бело-голубые структуры в верхней части новообразования. Направлена к онкологу с предварительным диагнозом: «C43.5 Злокачественная меланома туловища (?), (L82) себорейный кератоз». При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина менее 1 мм по Бреслоу, без изъязвления (рис. 2а, б, в).

Клинический случай № 3

Пациент Щ., 71 год, пенсионер, житель села. Заметил образование на коже спины три месяца назад, когда новообразование стало мешать надевать одежду. За медицинской помощью не обращался. Новообразование стремительно увеличивалось в размерах, стало кровоточить, покрылось коркой, спустя 1,5 месяца самостоятельно наружно применял мазь Ацикловир в течение двух недель без эффекта. Обратился в районную поликлинику к онкологу, откуда был направлен в ГБУЗ СО СООД. Объективно: на коже верхней трети спины узел куполообразной формы, с гиперкератозом на поверхности, диаметром 10 см с перифокальным воспалением кожи. При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала. Патоморфологическое описание препарата: узловая пролиферация атипичных меланоцитов, гнездное расположение клеток, плеоморфизм ядер и обильная цитоплазма. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина 0,5 см по Бреслоу, с изъязвлением. Обращает внимание, что данный пациент находится на диспансерном наблюдении у терапевта по поводу бронхиальной астмы; посещал врача 2–3 раза в год, проводилось аускультативное исследование, однако на консультацию к дерматовенерологу или онкологу с целью определения степени риска развития ЗОК направлен не был.

Таким образом, несвоевременная диагностика меланомы обусловлена отсутствием субъективных ощущений у больных на ранних стадиях заболевания, свидетельствует о недостаточном уровне противораковой пропаганды среди населения и онкологической грамотности медицинских работников общей лечебной сети. Результаты исследования обосновывают необходимость разработки дополнительных медико-организационных технологий по первичной и вторичной профилактике ЗОК.

Литература

1. Демидов Л. В., Утяшев И. А., Харкевич Г. Ю. Подходы к диагностике и терапии меланомы кожи: эра персонализированной медицины // Consilium medicum (приложение). 2013; 2–3: 42–47.
2. Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Dermatology Center, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust — Manchester: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
3. Червонная Л. В. Пигментные опухоли кожи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 224 с.: ил.
4. Ламоткин И. А. Меланоцитарные и меланиновые поражения кожи: Учебное пособие. Атлас. М.: Издательство «БИНОМ», 2014. 248 с.: 299 ил.
5. Тюляндин С. А., Переводчикова Н. И., Носов Д. А. Клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2010. 436 с.
6. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. 250 с.: ил.
7. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011. 260 с.: ил.
8. Шляхтунов Е. А. и др. Рак кожи: современное состояние проблемы // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2014. Т. 13. № 3. С. 20–28.
9. Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Epidemiology of skin cancer. Advancesin Experimental Medicineand Biology. 2014. Vol. 810. № 120. P 40–43.
10. Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. Incidence Estimate of Nonmelanoma Skin Cancer (Keratinocyte Carcinomas) in the US Population, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
11. Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanoma screening: A plan for improving early detection // Ann Med. 2016, Feb 25: 1–7.
12. Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M. Long-term Survival of Patients With Invasive Ultra-thin Cutaneous Melanoma: A Single-center Retrospective Analysis // Medicine (Baltimore). 2016, Jan; 95 (2): e2452.

М. А. Уфимцева*, 1, доктор медицинских наук
В. В. Петкау**, кандидат медицинский наук
А. С. Шубина*
Д. Е. Емельянов**, кандидат медицинских наук
А. В. Дорофеев**, доктор медицинских наук
К. Н. Сорокина*, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО ФГБОУ ВО УГМУ МЗ Ф, Екатеринбург
** ГБУЗ СО СООД, Екатеринбург

1 Контактная информация: mail-m@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf