Меланома мозг головной мозг

Метастатическая меланома представляет собой онкологическое заболевание, при котором вторичные опухоли распространяются по организму человека за небольшой промежуток времени.

Внутримозговые метастазы – это наиболее часто встречающиеся опухоли у взрослого населения, локализированные в области черепа.  После выявления этого поражения статистика выживаемости следующая:

• без лечения в среднем 1 месяц;
• лечение кортикостероидами – 2 месяца;
• после облучения всего головного мозга (ОВГМ) – 2–7 месяца;
• при использовании стереотаксической радиохирургии (СРХ) – 5,5–14 месяцев;
• при использовании нейрохирургии или радиохирургии в сочетании с ОВГМ – 6–15 месяцев.

Обращаясь к статистике выживаемости больных с метастазами меланомы в головной мозг, то общая выживаемость составляет, порядка 4-5 месяцев (рис. 1).

Как часто происходит метастазирование меланомы в головной мозг?

При меланоме риск распространения метастазов в головной мозг самый высокий среди наиболее распространенных онкологических заболеваний.  Данные появления метастазов в головном мозге среди заболевших:

• у 55-75% пациентов появятся в ходе заболевания;

• у 6-43% пациентов при постановке диагноза меланома IV стадии уже есть метастазы в головном мозге;
• у 1/3 пациентов с меланомой при обнаружении метастазов в головном мозге присутствуют неврологические симптомы;

Наиболее часто метастазы меланомы в головной мозг проявляются кровоизлиянием в опухоль, и клинически проявляется инсультоподобным состоянием. К особенностям внутримозговых метастазов меланомы относится их склонность к образованию множественных очагов, гематогенное метастазирование (рис. 2). Меланома является опухолью, которая слабо чувствительна к ионизирующему облучению.

Как лечить пациентов?

Для определения тактики лечения проводится диагностика состояния головного мозга. Пациенту проводится магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением. Только так можно увидеть истинную распространенность процесса в головном мозге (рис.3).

Методы локального контроля:

– Хирургическое лечение. Показано при наличии перифокального отека с масс-эффектом, стремительного нарастания неврологической симптоматики, наличии кровоизлияния в опухоль, необходимости гистологической верификации и размерах очага более 3 см.

– Лучевая терапия и радиохирургия. Показано в случаях с множественного поражения головного мозга.

При этом, данные критерии не являются абсолютными и выбор тактики определяется в каждом клиническом случае отдельно. И всегда должен рассматриваться вопрос системной терапии.

В последние годы в практику лечения метастатической меланомы вошли новые классы препаратов – BRAF и MEK ингибиторы, группы таргетных препаратов, а также ингибиторы контрольных точек анти-CTLA-4 и анти-PD-1/PD-L1. Препараты направлены на активацию иммунной системы и собственных защитных сил организма больного. Непосредственной противоопухолевой активностью обладают активированные цитотоксические Т-лимфоциты, которые инфильтрируют опухолевую ткань и вызывают ее гибель.

Проведенные исследования демонстрируют, что применение современных таргетных препаратов позволяет достигнуть объективных ответов на терапию в лечении метастатической меланомы. Опыт из практики показывает, что пациенты с прогрессирующей меланомой в головной мозг, подлежат лечению, и их выживаемость измеряется годами при правильном подборе современной терапии.

Случай из практики

У пациентки, старше 60 лет, в 2006 году была выявлена меланома кожи спины IIА стадии, проведено хирургическое лечение и далее 1 год терапии интерфероном. Спустя 7 лет, у пациентки было отмечено прогрессирование заболевания – метастазы меланомы в кожу и лимфоузлы. Проведено их хирургическое удаление, спустя месяц появились новые метастазы и тогда была назначена таргетная терапия BRAF-ингибитором. Спустя 4 месяца все очаги метастазы исчезли. Это был 2015 год, тогда только входила в практику терапия BRAF-ингибиторами. И терапия была отменена, что по современным данным делать было категорически нельзя. Что привело к закономерному результату – прогрессированию заболевания спустя 4 месяца, которое проявилось метастазами в головной мозг. Было предложено нейрохирургическое и радиотерапевтическое лечение, от которого пациентка отказалась, далее пациентка вновь получала таргетную терапию BRAF-ингибитором до апреля 2016 года, удалось добиться частичного уменьшения размеров опухолей.

Дальнейший перерыв в 3 месяца привел к прогрессированию заболевания – продолженный рост метастазов в головном мозге и появление новых метастазов в магистральных сосудах между головой и сердцем. Было предложено нейрохирургическое лечение, от которого пациентка отказалась. Тогда её было повторно предложено проведение стереотаксической лучевой терапии.

Она была проведена в сентябре 2016 года и также была возобновлена таргетная терапия BRAF-ингибитором. На фоне лечения у пациентки отмечалась стабилизация заболевания до июля 2018 года. Тогда был отмечен продолженный рост метастазов в головном мозге, появление метастазов в лимфоузлах подмышечной области. Пациентке назначена иммунотерапия ингибитором анти-PD-1, которую она получает с июля 2018 года по настоящее время. За время лечения достигнуто уменьшение размеров опухолевых очагов, что подтверждено контрольными МРТ головного мозга с контрастным усилением и ПЭТ/КТ всего тела с 18-ФДГ, один из контролей приведен на рисунке 4.

Таким образом, не смотря на статистические данные, удалось достичь длительной выживаемости пациентки, поэтапным применением современных методов лечения.

Заключение

1. Пациенты с метастазами меланомы в головной мозг в большинстве случаев подлежат лечению.
2. Выбор тактики лечения зависит от распространенности метастазов в головном мозге и общего состояния пациента.
3. Симптомные метастазы/метастазы с кровоизлиянием/диаметром более 30 мм, на первом этапе подлежат нейрохирургическому лечению.
4. Единичные/бессимптомные/до 30 мм в диаметре – на первом этапе подлежат стереотаксической радиохирургии.
5. Последующие этапы лечения/множественные метастазы – подлежат лекарственному лечению.

Выводы

Пациенты с метастазами в головной мозг – группа пациентов с плохим клиническим прогнозом и небольшой продолжительностью жизни. Внедрение в клиническую практику новых современных методов лечения может помочь улучшить выживаемость этих больных. Накопление клинического опыта будет способствовать оптимизации подходов в комбинированном лечении метастазов меланомы в головной мозг.

Метастазы меланомы в головной мозг проникают, когда раковые клетки мигрируют, из первичной опухоли с током крови, в черепную коробку. Этот процесс называется метастазирование. В группе риска находятся лица возрастной категории 40-60 лет. Встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. К несчастью, на этапе, когда раковые клетки поразили мозг, болезнь уже неизлечима. Меланома восприимчива к радиации, а её метастазы нет. Большинство препаратов химиотерапии не способны пересечь гематоэнцефалический барьер мозга. В связи с этим применяют вспомогательные метода лечения.

Метастазы в головном мозге при меланоме – самый серьёзный вид осложнения, который имеет значительное влияние на исход лечения и длительность жизни пациента. Возникают они чаще всего на последних стадиях болезни, но могут и не появиться вовсе. Всё зависит от конкретных особенностей человеческого организма.

Меланома, расположенная в головном мозге, представляет большую опасность

Вторгаясь в головной мозг, метастазы вызывают самые различные неврологические проблемы. Они проявляют себя такими симптомами, как:

1. Сильнейшая головная боль. Изначально боли носят временный характер и легко купируются приёмом обезболивающих препаратов, затем они становятся постоянными, сопровождаются головокружением, высокой температурой и снижением качества зрения. В половине случаев мигрень — это самый первый симптом метастазирования.
2. Тошнота. Недомогание становится сильнее, по мере повышения внутричерепного давления, нередко приводит к рвоте.
3. Судороги. Появляются приступы схожие с эпилепсией, обычно они наблюдаются у пожилых людей.
4. Двигательные дисфункции. При проникновении метастазов в мозжечок, у людей отмечается нарушение координации движений, шаткость походки, вялость.
5. Рассеянность. У больных может наблюдаться проблемы с памятью, рассеянность внимания, трудность речи.
6. Светобоязнь. Возникает повышенная чувствительность глаз к свету, пациент испытывает болезненные ощущения.

Симптомы метастазов в головном мозге зависят от их расположения. Когда опухоль поражает левое полушарие, страдает правая часть тела, иногда это доводит до паралича. Метастаз в затылочной доле, приводит к дисфункции речи, нарушениям координации. В редких случаях меланома головного мозга может никак не проявлять себя, и больной даже не догадывается о существовании метастазов.

Симптомы напрямую зависят от локализации

Диагностика

Для обнаружения вторичных очагов опухоли в головном мозге применяют несколько методов диагностики. Рассмотрим их подробнее:

1. Компьютерная томография. Этот вид исследования может помочь узнать состояние внутренних органов и тканей при помощи рентгеновского излучения. Эффективность этого способа основана на том, что, исследуя очаги поражения под разными углами, есть возможность увидеть полную картину.
2. Магнитно-резонансная томография. Это исследование показывает состояние внутренних органов послойно. МРТ помогает получить томографические медицинские изображения, используя ядерный магнитный резонанс.

Лечение

Выбор метода лечения меланомы мозга, зависит от степени метастазирования. Если в головном мозге находится менее трёх вторичных очагов, то проводят нейрохирургическую операцию. В тех случаях, когда метастазы находятся в местах, куда невозможно добраться хирургическим путём, выбирают иной способ лечения. Ввиду того что оперативное вмешательство на головном мозге сложная процедура, то после неё нередко развиваются рецидивы в 30—40% случаев. Для того чтобы снизить риск возникновения рецидива, до оперативного вмешательства проводят процедуру облучения головного мозга.

Хирургическое вмешательство используется только в том случае, если опухоль расположена так, что ее можно удалить, не затронув важные отделы

При большом числе метастазов, проводят химиотерапевтическую процедуру. Но она не всегда даёт желаемые результаты, ввиду наличия гематоэнцефалического барьера, который не всегда могут преодолеть цитостатические препараты. Безусловно, есть вещества, которые способны преодолеть этот барьер, но их эффективность в отношении метастазов, очень низка.

Самым действенным и широко применяемым методом лечения остаётся гамма-нож. При высокой эффективности этого метода (свыше 90%), выживаемость пациентов составляет не более года. К сожалению, даже полное удаление вторичных очагов не приводит больного к выздоровлению. Именно поэтому необходимо относиться внимательно к своему здоровью, и при обнаружении подозрительных новообразований на коже, сразу же обращаться к онкологу для уточнения диагноза.

24 января 2020
58293 3885

Показать содержание статьи

Метастазы меланомы появляются в качестве вторичного очага и распространяются на близлежащие органы и ткани. Такое развитие заболевания характерно для четвертой, реже – третьей стадий развития. По статистике, при обнаружении меланомы с метастазами прогноз для пациентов неблагоприятный, а выживаемость в течение 5 лет составляет не более 8 % случаев.

Что это такое

Метастазами называют клетки, которые растут и размножаются в главном очаге ракового заболевания, а затем по кровеносной и лимфатической системам распространяются в другие ткани. Процесс распространения зараженных клеток в соседние органы называется метастазированием. Для меланомы характерно быстрое развитие, при котором распространение метастазов происходит в близлежащие лимфатические узлы, а также костную систему, мозг, легкие, печень и другие органы. Именно из-за возможности образования вторичных очагов поражения меланома считается опасным для жизни заболеванием. Очень часто происходит так, что метастазы диагностируют первыми и лишь потом при более глубоком обследовании находят основной очаг онкологического заболевания.

Причины и пути распространения

От глубины прорастания меланомы в кожу зависит вероятность распространения метастазов. Так, при толщине менее 0,76 мм вторичные очаги не появляются. Для глубины 0,76-4 мм существует средняя вероятность распространения зараженных клеток. При прорастании меланомы вглубь кожных покровов более чем на 4 мм возникает высокая вероятность метастазирования соседних тканей. Зараженные раковые клетки проникают в лимфатическую и кровеносную системы и разносятся в другие органы и мягкие ткани. В момент проникновения злокачественных клеток в лимфатические узлы пациента еще можно спасти, когда раковое заболевание попало в лимфатическую систему и началось заражение других органов, шансы выжить очень малы. Начиная с четвертой стадии, меланома может распространяться:

• по кожному покрову (58 % случаев);
• в бронхи и легкие (35 %);
• в печень (30 %);
• в головной мозг (20 %);
• в кости (17 %);
• в брюшную полость (10 %).

Симптомы

Для каждого пораженного органа характерны свои симптомы, говорящие о наличии метастазов. Вторичные очаги злокачественного заболевания диагностирует специалист на основании осмотра и опроса пациента.

Кожные метастазы

Распространяются с помощью лимфы и гематогенных путей, поэтому могут проявляться в разных местах. Для женщин наиболее частые места локализации вторичных признаков меланомы – в области голени ног. У мужчин подобные проявления обнаруживаются на спине или груди. В первое время пациенты их даже не замечают, но со временем подобные образования начинают доставлять дискомфорт и вызывать болезненные ощущения. Различают несколько видов вторичных очагов:

• сателлитный. Проявляется в большом количестве мелких новообразований рядом с основной опухолью;
• узловой. Появляются подкожные уплотнения и узелки;
• тромбоэмболический;
• рожеподобный.

Метастазы меланомы в головном мозге

Эти очаги проявляются по-разному. Процесс возникновения тех или иных симптомов зависит от места поражения, то есть какая именно часть мозга подверглась воздействию зараженных клеток. У пациентов наблюдаются частые и сильные головные боли, ухудшение или потеря сна, головокружение, общее недомогание, нарушение двигательных и когнитивных функций, признаки тошноты, повышенная раздражительность и эмоциональная нестабильность. Также при серьезных поражениях мозга могут быть судороги или даже эпилептические припадки, повышение внутричерепного давления, приводящее к летальному исходу.

Метастазы в легких

Первым симптомом поражения легких метастазами считается возникновение воспаления лимфатического узла в подмышечной впадине или надключичной области. Далее у пациента возникает продолжительный сухой кашель. Больной испытывает затруднение при дыхании (одышка, частое поверхностное дыхание, кратковременное перехватывание духа). Подобные симптомы объясняются скоплением жидкости между грудной клеткой и легкими. Пациенты с пораженными метастазами легкими подвержены респираторным заболеваниям. При дальнейшем течении болезни происходит разложение опухоли, и при откашливании в мокроте возникают примеси гноя или крови.

Метастазы в печени

Способствуют чувству общей усталости и недомогания, у пациента присутствуют тошнота и необъяснимое снижение массы тела. При пальпации отмечается увеличение размера печени. Такие больные часто жалуются на печеночные колики, особенно в положении лежа на боку. В спокойном состоянии присутствует чувство дискомфорта под правыми ребрами. При метастазировании печени наблюдаются скопление жидкости в брюшной полости и развитие отека конечностей. Из-за передавливания опухолью полой вены происходит задержка обратного кровотока.

Метастазы меланомы в костной ткани

Обнаруживаются, как правило, при проведении анализа на содержание кальция в крови. Основные симптомы – ломота в костях, болевые ощущения, снижение плотности костной ткани, что, в свою очередь, увеличивает риск вывихов и переломов конечностей. Разрушение костей под воздействием метастазов приводит к резкому увеличению показателя кальция в крови, а это, в свою очередь, способствует возникновению таких дополнительных симптомов, как:

• обезвоживание;
• сильная жажда;
• рвота;
• боль в области живота;
• нарушение стула;
• анемия;
• потеря сознания.

Помимо вышеперечисленного, к можно выделить малокровие и восприимчивость к инфекционным болезням.

Метастазы в органах ЖКТ

Метастазы в брюшной полости способствуют появлению болей в животе, характеризуются метеоризмом, вздутием, тошнотой, рвотой и признаками общего недомогания. У пациентов снижается аппетит, и, как следствие, уменьшается масса тела. На слизистых тканях кишечника образуются язвы и эрозии, которые впоследствии начинают кровоточить.

Диагностика

Для диагностирования метастазов врачом-дерматологом или онкологом назначается ряд анализов и исследований. Для выявления характера образования проводится биопсия (гистологическое исследование) небольшого кусочка ткани. Помимо этого, пациентам будет необходимо пройти:

• ультразвуковую диагностику внутренних органов и лимфатической системы;
• магнитно-резонансную томографию;
• компьютерную томографию;
• позитронно-эмиссионную томографию.

При узкоспециализированном обследовании для выявления степени поражения метастазами кожи используются дерматоскопическое и гистологическое исследования. Для диагностирования вторичных очагов в легких назначаются рентгеновское исследование и флюорография. Обнаружить метастазы меланомы в печени можно с помощью общего анализа крови и УЗИ органа. Для диагностирования вторичных очагов в головном мозге проводятся МРТ и ЭЭГ – для выявления судорожной активности. Состояние костных тканей можно проанализировать с помощью ПЭК-КТ и рентгенографии. Проникновение метастазов меланомы возможно и в органы зрения, для определения наличия там злокачественных клеток используются биомикроскопия, флуоресцентная ангиография, лазерная томография.

Правила лечения

При первичном осмотре у врача-дерматолога проводится визуальный осмотр подозрительной родинки или пигментного пятна. Небольшие по размеру образования сразу подвергаются удалению. При обнаружении метастазов меланомы в других органах лечение назначается совместно врачом-онкологом и узкоспециализированным специалистом. Выбирается комплексный подход, включающий в себя:

• хирургическое иссечение ракового образования и близлежащих тканей;
• химиотерапию, которая способствует окончательному уничтожению остаточных клеток злокачественного образования;
• иммунотерапию. Применяемые препараты позволяют стимулировать естественный защитный иммунитет пациента, в результате организм сам начинает бороться с атипичными клетками;
• таргетную терапию. С помощью специально разработанных препаратов оказывается воздействие только на пораженные метастазами области, здоровые ткани при этом не задействованы;
• лучевое воздействие на злокачественное образование. Применяется в случае невозможности проведения хирургического вмешательства;
• медикаментозное лечение, которое облегчает состояние пациента и улучшает качество его жизни.

Метастазы в лимфатической системе и внутренних органах

Для удаления вторичных очагов в лимфатической системе применяется хирургическое вмешательство. Предварительно перед этим проводятся радио- и химиотерапия, которые способствуют разрушению злокачественных клеток и обеспечивают тем самым благоприятный исход операции. Для удаления метастазов в печени применяется химиотерапия посредством эмболизации артерии, питающей орган. Этот метод оказывает точечное влияние только на пораженные участки, не затрагивая здоровые клетки. На метастазы в легких воздействуют с помощью специальной терапии для уменьшения способности злокачественных клеток к размножению и росту. В результате наблюдается значительное уменьшение размера самой опухоли. Лечение метастазов в головном мозге проходит с помощью стереотаксической терапии. Под воздействием вращающегося ускорителя происходит трехмерное облучение только нужных участков мозга через специально изготовленную маску.

Реабилитация

Восстановление пациента после проведенного курса лечения заключается в соблюдении правильного питания, здорового образа жизни и отказа от вредных привычек. После проведения операции по удалению меланомы и метастазов необходимо соблюдать рекомендации врача и проходить диспансерное наблюдение со следующей периодичностью:

• в течение первых 12 месяцев – каждые три месяца.
• в течение второго года – раз в полгода.
• далее – один раз в 3 года.

Помимо визуального осмотра, пациентам необходимо проходить ежегодное рентгеновское обследование грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов, компьютерную томографию. Такое наблюдение позволяет своевременно выявить рецидивы.

Прогноз

При выявлении метастазов меланомы прогноз зависит от степени поражения и количества пораженных участков, характера протекания заболевания, состояния здоровья и возраста пациента, а также от правильно выбранной тактики лечения. При метастазах в одном лимфатическом узле выживаемость составляет 50 %. Если злокачественные клетки распространились в два и больше узлов, то доля пациентов, которые выживают, снижается до 15-25 %. При диагностировании четвертой стадии меланомы и проникновении метастазов в лимфатическую систему без поражения жизненно важных внутренних органов положительный прогноз в пятилетний период возможен только в 5 % случаев. Чем раньше происходят обнаружение, хирургическое удаление меланомы и метастазов с последующим лечением, тем больше у пациентов шансов выжить.