Меланома лимфоузла подмышечного третьей стадии
О меланоме лимфатических узлов говорят, когда меланома пускает метастазы в лимфатическую систему. Опухолевые клетки распространяются из первичного очага меланомы по лимфатическим сосудам, похожим на кровеносные. Таким образом, начинают поражаться лимфатические узлы, располагающиеся в области шеи, над ключицами, в паху и подмышечных впадинах. Лимфатическое поражение при меланоме значительно ухудшает прогностические данные. Попадание злокачественных клеток в лимфоток приводит к тому, что рак начинает поражать всё новые и новые органы, ткани, системы. Диагностика и лечение заболевания проводится докторами онкологами.
Меланома – это злокачественное новообразование, состоящее из меланоцитов. Течение меланомы часто скрытое, вплоть до стадии появления метастазов. Именно по этой причине злокачественные опухоли данного вида часто становятся причиной смерти больных. Патологические образования могут возникать на разных частях тела и поражают преимущественно кожный покров. Однако могут формироваться и на слизистых оболочках, а также глазных яблоках. На теле человека множество родинок, но не все они являются опасными. Меланома развивается из пигментного новообразования (невуса). Такие родинки имеют неправильную форму и быстро увеличиваются в размере. Распространенность меланомы – 6:100000.
Причины возникновения
Возможными причинами возникновения заболевания кожи меланомы могут быть:
- воздействие ультрафиолета;
- генетическая предрасположенность;
- травматизация родинок;
- гормональные перестройки.
Опухоль при меланобластоме метастазирует в лимфоузлы чаще у пожилых и ослабленных пациентов, однако, остальные возрастные группы больных также подвержены риску распространения метастазов.
Меланома может распространяться по организму гематогенным путем (по кровеносным сосудам) и лимфогенным. При втором варианте злокачественные клетки накапливаются в лимфатических узлах, разрастаются, становятся больше в диаметре. Первые лимфоузлы, которые поражают метастазы, в медицинской практике называют сторожевыми. Они могут располагаться в любой части тела, что зависит от локализации первичного очага рака.
Виды и степени
Меланома кожного покрова начинает метастазировать на третьей стадии развития.
Распространенность опухолевого процесса доктора обозначают буквой N в сочетании с цифрой:
- N0 – поражение лимфатических узлов отсутствует.
- N1 – новообразование поразило один близлежащий лимфатический узел.
- N2 – обнаружено поражение двух и более регионарных и сторожевых лимфоузлов.
- N3 – поражению подверглись дальние лимфоузлы, например, при меланоме головы происходит поражение паховых лимфоузлов.
Существует еще одна классификация, которая, помимо буквы N, содержит строчную букву:
- Na – злокачественный процесс уже выявлен в лимфоузлах, но увидеть его можно только с помощью микроскопа;
- Nb – раковые клетки достигли большого размера, а их наличие уже определяется при проведении тестов;
- N2c – злокачественные клетки находятся в лимфатических каналах около новообразования, но в сами лимфоузлы еще не проникли.
Меланома может метастазировать даже после проведения операции по иссечению новообразования. Несмотря на то что опухоль удаляется с частью здоровых тканей (отступая несколько сантиметров), она очень часто рецидивирует, и этого не могут предотвратить даже химическая и лучевая терапии. Меланома, удаленная на второй A стадии, возвращается в пятнадцати – тридцати процентах случаев. Если новообразование удалялось на второй B и C стадиях, то оно рецидивирует в сорока и семидесяти процентах случаев соответственно.
Симптомы
При появлении метастазов меланомы в лимфоузлах первым делом происходит увеличение размеров узлов, расположенных недалеко от первичного очага. Большой размер метастазов приводит к тому, что лимфоузлы становятся чрезмерно плотными, срастаются между собой и с окружающими тканями.
Больной резко теряет в весе, становится слабым, происходит развитие анемии, возникают головные боли и гипертермия. Могут присутствовать и дополнительные признаки, такие как мигрень, невроз, частые ОРВИ, воспалительные процессы кожных покровов.
Диагностика
При постановке диагноза доктора проводят тщательное обследование, которое включает:
- рентген пораженной области;
- биопсию сторожевых лимфоузлов для проведения гистологии;
- тонкоигольную аспирационную биопсию;
- ПЭТ (позитронно-эмиссионную томографию);
- КТ (компьютерную томографию);
- МРТ (магнитно-резонансную томографию);
- УЗИ (ультразвуковое исследование);
- лимфосцинтиграфию;
- анализ крови на онкомаркеры.
После диагностических мероприятий больной направляется на лечение в онкологическое отделение.
Методы лечения
Меланома лимфоузлов является злокачественным заболеванием, требующим лечения в неотложном порядке. Методов терапии может быть несколько. Если новообразование на коже имеет локальную форму, то доктор удаляет его, захватывая небольшой участок окружающих здоровых тканей, а также ближайшие группы лимфатических узлов. Если метастазы обнаруживаются в лимфоузлах, проводится их радикальное удаление. При регрессе меланомы проводится расширенное оперативное вмешательство, но оно не дает большого шанса на благоприятный прогноз. На последней стадии адъювантная терапия меланомы состоит из химиотерапии и облучения.
Кроме стандартной операции, существуют и другие методы лечения данной патологии:
- Лимфодиссекция – наличие клеток в лимфатических узлах служит показанием к удалению не только самих лимфоузлов места локализации, а и сосудов, жировых и других тканей конкретной лимфоидной структуры.
- Лучевая терапия – облучение ионизирующей радиацией проводится для того, чтобы опухоль прекратила развитие. Облучение также может применяться на последней стадии онкопатологии, чтобы уменьшить выраженность симптоматики и облегчить состояние больного.
- Химиотерапия – применяется для уменьшения новообразования до пятнадцати процентов от изначального размера, а также уменьшения клинической картины. После химиотерапии практически всегда возникают такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, облысение, угнетение иммунной системы, потеря веса. Доктора подбирают лекарства для уменьшения побочного действия химиопрепаратов.
- Иммунологическая терапия – при помощи иммунотерапии доктора активизируют работу иммунитета, что улучшает прогностические данные.
Комплексное лечение помогает уменьшить метастазирование в лимфоузлы на сорок процентов. При опухоли последней стадии оперативное вмешательство не проводится. Таким больным назначается паллиативная терапия, состоящая из приема химических препаратов, облучения, наркотических обезболивающих препаратов.
Реабилитация
После оперативного вмешательства больной должен посещать доктора ежеквартально первые два года, а следующие десять лет – дважды в год.
На каждом приеме онколог оценивает состояние кожных покровов и лимфоузлов больного. В зависимости от того, на какой стадии была проведена операция, могут назначаться и другие методы обследования. В реабилитационный период пациенту назначается специальная диета, иммуностимуляторы и другие необходимые препараты.
Важно, чтобы больному была оказана психологическая поддержка родными или специалистами.
Прогноз и профилактика
Если метастазы меланомы обнаружены в одном лимфатическом узле, прогноз для больного составляет сорок три процента. Если поражен не один лимфоузел, через 5 лет болезнь возвращается в семидесяти пяти процентах случаев. При паллиативном лечении четвертой стадии онкопатологии больные, как правило, погибают в течение полугода или чуть больше. После проведения операции онкологическое заболевание чаще рецидивирует у мужчин, нежели у женщин.
Предотвратить появление метастазов меланомы в области лимфатических узлов можно при своевременном диагностировании болезни.
Уберечься от возникновения первичных очагов рака на коже помогут:
- Ведение здорового образа жизни (правильное питание, отказ от вредных привычек).
- Ограничение воздействия на кожу ультрафиолета (солнечных лучей и загорания в солярии).
- Избегание воздействия на кожу агрессивных веществ и химикатов.
- Предотвращение травматизации кожных покровов и родинок.
Чтобы раньше выявить наличие патологии на коже и обратиться к доктору за лечением, не стоит пренебрегать периодическим самостоятельным осмотром. Если на теле обнаружатся родинки или родимые пятна неправильной формы, которые увеличиваются в размерах или болят, необходимо сразу же посетить дерматолога или онколога.
Источник
Меланома кожи на ранней стадии излечивается простым хирургическим удалением поражения вместе с широким краем окружающей ткани. При наличии крупных меланом более 1 мм толщиной (глубоко в коже) выполняется биопсия ближайших к опухоли лимфатических узлов. Если в узлах есть раковые клетки, необходимо полностью их вырезать и начать системное лечение.
На поздней стадии меланомы применяются различные методы лечения:
- Химиотерапия – включает использование цитостатических агентов, которые подавляют пролиферацию раковых клеток;
- Лучевая терапия – предполагает использование электромагнитного излучения. Высокая частота вызывает повреждение раковых клеток. Этот метод безболезненный, но процедура требует до нескольких десятков повторений;
- Иммунотерапия – современная терапия, которая предполагает стимулирование иммунной системы пациента к борьбе с раковыми клетками;
- Таргетная терапия – включает введение молекулярно нацеленного лекарственного средства, то есть блокирование определенных механизмов или рецепторов раковых клеток.
Хирургическое лечение меланомы
Хирургическое лечение – это первый метод выбора для пациентов с меланомой. После биопсии подозреваемого пигментированного поражения и диагностики меланомы кожи следует принять решение о том, нужно ли удалять рубец с соответствующими полями и проводить биопсию сторожевого лимфатического узла.
Если посредством аспирационной биопсии с тонкой иглой подтверждено метастазирование в сторожевом узле или в клинически пальпируемых региональных лимфатических узлах, следует выполнить лимфаденэктомию.
В настоящее время адъювантное лечение после операции используется в отдельных случаях. У пациентов с диссеминацией лечение следует индивидуализировать в соответствии с клинической ситуацией.
Удаление меланомы
Радикальное лечение первичной меланомы фокусируется на полной резекции рубца после биопсии первичного поражения.
Рекомендуются следующие поля для радикального лечения первичного поражения меланомы (иссечение рубца после первичной биопсии иссечения):
- меланома in situ – поле 5 мм;
- лечение меланомы толщиной до 2 мм включает радикальную резекцию опухоли вместе с краем здоровой кожи шириной 1 см;
- в случае, когда толщина инфильтрации превышает 2 мм, запас по удалению здоровой кожи должен составлять от 2 до 3 см. Использование поля более 2 см снижает частоту локальных рецидивов, но не улучшает отдаленную выживаемость.
В этом случае следует также удалить поверхностную фасцию. При меланоме толщиной менее 2 мм это делать не рекомендуется.
Эти правила не применяются в случае локализации меланомы на лице, где нет фасции и края эксцизии могут быть уже.
Краткое изложение рекомендаций NCCN, EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака) и ESMO (Европейское общество медицинской онкологии) в отношении окончательной границы радикального иссечения первичной меланомы кожи в зависимости от ее толщины по Бреслоу.
| Толщина меланомы (Бреслоу) | Рекомендуемый клинический запас |
| На месте | 0,5 см |
| ≤ 2,0 мм | 1 см |
| > 2,0 мм | 2 см |
Удаление меланомы
Удаление лимфатических узлов при меланоме
Пациенты с метастатическими меланомами в регионарных лимфатических узлах с точки зрения прогноза составляют разнородную группу: 5-летняя выживаемость – 13-69%. Проспективные клинические исследования не подтвердили преимущества плановой лимфаденэктомии у пациентов без клинических особенностей метастазов в лимфатических узлах.
Отбор пациентов для лимфаденэктомии должен основываться на клиническом осмотре, лабораторных тестах (включая сывороточный ЛДГ), по крайней мере, на обычной рентгенографии грудной клетки и УЗИ брюшной полости. В случае подозрения на метастазы в отдаленные органы, пациенты должны быть тщательно обследованы методом компьютерной томографии (особенно таза при подозрении на метастазы в подвздошные или шейные лимфатические узлы) и магнитно-резонансной томографии. Визуальные тесты для исключения метастазов в мозг выполняются при появлении клинических симптомов.
В случае увеличенных, клинически прощупываемых регионарных лимфатических узлов их следует удалить методом селективной лимфаденэктомии. При отсутствии клинически ощутимых лимфатических узлов, когда меланома толще 1 мм, оценку регионарных лимфатических узлов следует проводить с использованием метода идентификации и обследования сторожевого узла.
Лимфатические узлы
Сторожевой узел – первый узел на пути лимфатических сосудов, идущих от опухоли к регионарной лимфатической системе. Если есть метастазы в регионарные лимфатические узлы, они будут в сторожевом узле в 99% случаев.
Биопсия сторожевого узла включает внутрикожное введение в четырех местах вокруг меланомы на расстоянии 0,5-1,0 см от его края изотопа технеция, растворенного в подходящем носителе. Изотопный метод можно сочетать с методом красителей. Маркер уходит в лимфатические сосуды и поступает в дозорный узел. Изменение цвета узла на зелено-синий или наличие излучения от узла, детектируемого ручным детектором гамма-излучения (гамма-зонд, гамма-камера), позволяет идентифицировать дозорный узел и провести его удаление. Для предоперационной визуальной идентификации местоположения сторожевого узла может быть проведено стационарное изотопное лимфатическое исследование (лимфосцинтиграфия).
Что касается профилактической регионарной резекции лимфатического узла (элективная лимфаденэктомия), исследования EORTC показали, что этот метод не имеет рационального применения ни в диагностике, ни в лечении меланомы.
После резекции первичной опухоли дефект ткани можно закрыть первичным ушиванием раны. Если область иссечения большая или анатомические условия препятствуют ушиванию, рану закрывают неполным кожным трансплантатом, взятым с бедра.
Компрессионная повязка должна быть оставлена на 3 дня. После этого периода ее удаляют и оценивают прогресс после пересадки.
Поделиться ссылкой:
Источник
Узловая меланома — это особая форма заболевания, для которого характерно отсутствие фазы горизонтального роста. Опухоль с самого начала растет вертикально, инфильтрируя подлежащие ткани. Внешне она имеет вид куполообразного узла или полипа на ножке темного цвета. Ее поверхность часто кровоточит.
Узловая меланома часто развивается de novo, т. е. на неизмененной коже, в отличие от поверхностной меланомы, которая возникает в результате злокачественной трансформации невусов. Опухоль может образовываться в любом возрасте, но чаще ею страдают лица 40-60 лет. Обычно поражается кожа головы, шеи и туловища. На конечностях такая форма меланомы возникает реже.
Причины развития узловой меланомы
Причины развития узловой меланомы до сих пор не установлены. Однако существуют особые обстоятельства, при которых вероятность развития новообразования увеличивается. Их называют факторами риска. Для меланомы характерны экзогенные и эндогенные факторы риска. Экзогенные, они же факторы внешней среды:
- Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения — нахождение под прямыми солнечными лучами, солнечные ожоги, частое посещение соляриев и др.
- Хроническая механическая травматизация кожи.
- Воздействие химических канцерогенов.
- Воздействие ионизирующего излучения, например, получение лучевой терапии по поводу другого злокачественного новообразования.
Эндогенные, или внутренние факторы:
- Наследственная предрасположенность — наличие аналогичных опухолей у кровных родственников повышает вероятность развития меланомы в несколько раз.
- Большое количество родинок на теле (больше ста).
- Принадлежность к европеоидной расе, особенно у людей с 1-2 фототипом кожи.
- Иммунодефицитные состояния, как врожденные, так и приобретенные.
- Наличие гормональных нарушений.
Клиническая картина узловой меланомы
От возникновения первых признаков до развития полноценной клинической картины обычно проходит 6-18 месяцев. На начальной стадии заболевания узловая меланома выглядит как бляшка или узелок, возвышающийся над поверхностью кожи. Никаких других симптомов сначала нет, но по мере увеличения новообразования присоединяется зуд, чувство жжения или распирания.
В отличие от других видов меланом, узловая форма имеет правильные контуры и очертания. Это может быть узел на широком основании, бляшка или полип на ножке. Цвет ее варьирует от коричневого до темно-синего или черного. Реже встречаются пестрые и непигментированные узловые меланомы. Последние по внешнему виду напоминают телеангиоэктазии — бляшковидные или узловые новообразования красного цвета. Поверхность меланомы шероховатая, легко кровоточит при физическом контакте. Также на ней могут обнаруживаться очаги некроза или изъязвлений.
При прогрессировании процесса присоединяются общие симптомы: слабость, повышенная утомляемость, потеря веса, стойкое повышение температуры тела.
Классификация
По гистологическому строению выделяют следующие виды узловых меланом:
- Веретеноклеточную.
- Эпителиоидноклеточную.
- Невоклеточную.
- Смешанную. В данном случае сочетаются несколько гистологических вариантов.
Стадирование узловой меланомы:
- 1 стадия — толщина новообразования не превышает 1.5 мм, затронуты только клетки эпидермиса, базальная мембрана не инфильтрирована.
- 2 стадия выставляется, когда опухоль толщиной 2 мм начинает кровоточить, либо когда ее толщина превышает указанные размеры, но без кровоточащей поверхности.
- 3 стадия — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
- 4 стадия — имеются метастазы во внутренних органах.
Особенности метастазирования
Узловая меланома может метастазировать лимфогенным и гематогенным путем. Сначала поражаются регионарные лимфатические узлы, поэтому при их увеличении обязательно проводят биопсию. Затем на 4 стадии в процесс вовлекаются внутренние органы. Это могут быть легкие, печень, головной мозг и др.
Диагностика узловой меланомы
Для диагностики меланомы используются следующие методы:
- Визуальный осмотр и сбор анамнеза. За злокачественную природу новообразования говорит его быстрый рост в течение нескольких месяцев, наличие шелушащейся или изъязвленной поверхности, кровоточивость при механическом воздействии. Очень важно осмотреть всю поверхность кожи, поскольку есть вероятность наличия первично-множественных злокачественных новообразований.
- Инструментальные исследования — дерматоскопия (осмотр кожи под увеличением), когерентная томография.
- При наличии изъязвленной или кровоточащей поверхности можно взять мазки-отпечатки и провести цитологическое исследование. Биопсию выполнять не рекомендуется, поскольку это может спровоцировать рост и прогрессирование опухоли. Как правило, морфологическое исследование делается после радикального удаления узловой меланомы. Однако если в течение 2 месяцев диагноз выставить не удается, а опухоль продолжает прогрессировать, выполняют эксцизионную биопсию — иссекают новообразование в пределах визуально не измененных тканей и отправляют на морфологическое исследование. При подтверждении результата проводят повторную радикальную операцию.
- Если имеется увеличение регионарных лимфатических узлов, проводят их биопсию. Это может помочь поставить диагноз на дооперационном этапе.
После постановки диагноза проводят определение стадии заболевания. С этой целью назначаются лучевые методы диагностики для обнаружения или исключения регионарных и отдаленных метастазов. Применяется УЗИ, КТ, МРТ и др.
Методы лечения узловой формы меланомы
Лечение узловой меланомы определяется стадией заболевания. На начальных этапах, при 1-2 стадии проводят хирургические вмешательства с целью иссечения новообразования в пределах здоровых тканей. По возможности от ее края отступают на 1-2 см. Затем проводится биопсия сторожевого лимфатического узла и, если результаты положительные, выполняется регионарная лимфаденэктомия. Превентивное удаление лимфоузлов не требуется.
При 3 стадии заболевания, когда имеются метастазы в лимфоузлах, проводят удаление первичного очага меланомы и лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой. Также пациенту назначают послеоперационную лучевую терапию и иммунотерапию.
При нерезектабельных опухолях на 4 стадии предлагают таргетную терапию с учетом молекулярного профиля меланомы. Такое лечение может продолжаться долгое время до прогрессирования заболевания. Что касается химиотерапии с помощью цитостатиков, то узловая меланома к ним мало чувствительна.
Прогноз меланомы
Прогноз узловой меланомы зависит от толщины опухоли и стадии заболевания на момент постановки диагноза. Например, при толщине новообразования в пределах 1,5 мм прогноз считается благоприятным, при 1,5-3,5 — сомнительным, более 3,5 мм — неблагоприятным. К сожалению, узловая меланома характеризуется ранним инфильтративным ростом, и на момент постановки диагноза, как правило, она представляет собой большую опухоль, инфильтрирующую подлежащие ткани. В этом случае пятилетняя выживаемость не превышает 56%.
Профилактика меланомы
В рамках профилактики меланомы эффективны следующие мероприятия:
- Защита кожи от воздействия ультрафиолетового излучения. Для этого используется одежда, головные уборы, солнцезащитные косметические средства.
- Защита кожи от воздействия химических канцерогенов и механических повреждений.
- Регулярный самоосмотр кожных покровов на предмет наличия новых образований.
Источник