Этиология и патогенез меланомы кожи
Этиология и патогенез меланомы1. Инсоляция как причина развития меланомы. Одним из основных пусковых механизмов развития меланомы является увеличение суммарного времени воздействия УФО на кожу человека, не всегда генетически к этому подготовленную. Избыточная инсоляция приводит не только к повреждению кератиноцитов и меланоцитов, но и вызывает специфическую иммуносупрессию, связанную с нарушением функции естественных киллеров, что сопровождается повышенным риском развития неходжкинских лимфом и опухолей кожи, включая меланому. Избыточная инсоляция особенно вредна в детском возрасте. Шванновские клетки и дендриты, контактирующие с меланоцитами, в условиях УФО проникают в базальный слой эпидермиса. К провоцирующим факторам, вызывающим меланому кожи, относятся также три и более эпизода тяжелых солнечных ожогов кожи в течение жизни . 2. Фенотипические характеристики кожи. Такие фенотипические признаки, как светлая пигментация кожи, русые или рыжие волосы, голубые или зеленые глаза, выраженная склонность к появлению веснушек и развитию солнечных ожогов (I—II фототип кожи) могут предрасполагать к возникновению меланомы.
3. Доброкачественные меланоцитарные новообразования. В 30—50% случаев меланомы развиваются из предшествующего доброкачественного пигментного образования. Кроме того, к факторам риска относится наличие у пациентов более 50 меланоцитарных невусов диаметром > 2 мм, а также трех и более диспластических невусов. В настоящее время считается, что только 20% меланом имеют гистологические доказательства трансформации из меланоцитарных невусов (в 43% случаев — из диспластических, в 57% — из других видов невусов). Предложен еще один критерий, предполагающий повышенный риск развития меланомы: наличие более 10 родинок размером > 2 мм у пациентов в возрасте до 30 лет с локализацией в области лица. Кроме того, ранее считалось, что активация и малигнизация меланоцитарных невусов происходит в период полового созревания, беременности и климактерических перестроек. В настоящее время доказано, что гормональные изменения у беременных не стимулируют возникновение меланомы кожи. Однако, возможно, и существует гормональное влияние на развитие данной злокачественной опухоли, так как у кастрированных по каким-либо причинам мужчин или женщин меланомы не наблюдаются. Меланомы могут также развиваться на фоне врожденных невомеланоцитарных невусов, преимущественно гигантских, о чем подробно изложено в части III данного атласа. 4. Семейный анамнез как причина развития меланомы. Установлено, что пациенты с семейной меланомой составляют 10—15% от всех больных с меланомой. Меланома считается семейной, если помимо пациента она была диагностирована еще у родственников первой (родители, дети, братья, сестры) и/или второй (дедушки и бабушки и другие) степени родства. Случай меланомы у одного родственника первой степени родства удваивает риск развития этой опухоли. 5. Анамнез. Возникновение меланомы и интенсивность ее опухолевой атаки зависит от силы и продолжительности стресса (особенно в связи со смертью ближайших родственников). Наличие меланомы в анамнезе увеличивает риск повторной первичной меланомы, при этом возможно развитие множественных первичных меланом. Примерно у половины пациентов с множественными первичными меланомами вторая первичная меланома возникает в той же анатомической области, и примерно у половины больных вторая первичная меланома появляется в течение года после постановки первого диагноза. Повторные первичные меланомы могут развиваться через десятилетия после выявления первичной опухоли. 6. Генетические нарушения как причина развития меланомы. Мутации в некоторых генах (CDKN2A, BRAF и MC1R) могут провоцировать развитие меланомы. Мутации в гене опухолевого супрессора, ингибитора циклинзависимой киназы 2а (CDKN2A) встречаются в 40% случаев наследуемой меланомы. CDKN2A кодирует два генетических продукта: р16 (ингибитор киназы 4 а) и рl4ARF (альтернативная рамка считывания). Продукт р16 является регулятором клеточного цикла, связывающим и подавляющим циклинозависимые киназы CDK4 или CDK6, тем самым останавливая клеточный цикл в фазе G1. Если функция р16 отсутствует или инактивирована в результате мутации, неограниченная активность CDK4 приводит к фосфорилированию протеина ретинобластомы и, как следствие, к высвобождению фактора транскрипции E2-F и индукции S-фазы. Эта последовательность событий приводит к увеличению клеточной пролиферации, которая в отсутствие регуляции в контрольных точках приводит к неограниченному росту и новообразованию. Мутации гена серин/треониновая киназа (BRAF) выявляют в 66% случаев меланом. Мутации BRAF значительно чаще встречаются при меланомах, развивающихся у больных на участках кожи, подверженных эпизодическому воздействию солнечного света. Мутации в рецепторе меланокортина-1 (MC1R) повышают риск развития меланомы примерно в 2—4 раза в общей популяции. Эта мутация связана с формированием фенотипа с рыжими волосами и светлой кожей.
– Также рекомендуем “Гистологические типы меланом – морфология” Оглавление темы “Меланома”:
|
Источник
Меланома – злокачественная опухоль, развивающаяся из пигментных клеток кожи.
Этиология и патогенез
Патогенез: Меланобласты (предшественники меланоцитов) возникают в невральном гребешке и в последующем мигрируют в эпидермис. Меланома кожи исходит из меланоцитов или из невусных клеток. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса по линии эпидермальной границы, основной их функцией является синтез пигмента меланина, который захватывается и накапливается эпидермальными клетками.
Фоном для возникновения меланомы нередко служат врожденные пигментные пятна – невусы, особенно повторно травмируемые, при расположении их на спине, в области надплечья, на стопе или открытых частях тела. Еще более опасны меланомы, развивающиеся на фоне приобретенных пигментных пятен/
Факторы риска развития меланомы:
- Воздействие ультрафиолетового излучения на незащищенную кожу естественного солнечного света либо искусственных источников, таких, как бактерицидные лампы.
- Наличие у человека белой кожи, а также природного рыжего цвета волос
- Меланома кожи у близких родственников или у самого пациента в прошлом.
- Много родинок (более 50) – Пожилой возраст (хотя опухоль может возникнуть и у молодых людей)
- Мужской пол – Наличие большого количества веснушек и их быстрое появление.
- История предыдущих солнечных ожогов.
К меланомо-опасным невусам относятся следующие:
- Меланоз Дюбрейя.
- Гигантский пигментный невус.
- Голубой (синий) невус.
- Невус Отта.
- Пограничный невус (предраковый дерматоз, который может быть пятнистым, кокардным, мишенеподобным).
- Смешанный (сложный) невус.
- Ювенильная меланома (веретеноклеточный невус, эпителиоидный невус).
- Диспластический невус (предшественник меланом).
- Пигментный внутридермальный невус.
- Лентиго.
Метастазирование меланом происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники. Особо следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, рожеподобная, тромбофлебитоподобная. Сателлиты- это мелкие множественны высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в вид пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами различных рази ров, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной синевато-красной кожи, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобнаяформа кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи вокруг меланомы.
Стадии меланомы:
Т- определять до лечения не рекомендуется
N -регионарные лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0- нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.
N2- метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы.
N2a – метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.
N2b -транзитные метастазы.
N2c – оба вида метастазов.
М- отдаленные метастазы
Мх- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0- нет признаков отдаленных метастазов.
M1- имеются отдаленные метастазы.
М1а- метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны.
М1b- висцеральные метастазы.
Клиническая картина и симптомы
В 50-70% случаев меланома кожи возникает из пигментного родимого пятна (невуса). Признаки малигнизации невусов:
1. Изменение цвета невуса, его резкая пигментация (вплоть до черного цвета), а в некоторых случаях уменьшение пигментации.
2. Неравномерная окраска.
3. Нарушение или полное отсутствие кожного рисунка, шелушение невуса.
4. Появление воспалительной ареолы вокруг невуса (появление красноты в виде венчика).
5. Изменение конфигурации по периферии; «размывание» границ контура невуса.
6. Увеличение в размерах и уплотнение невуса.
7. Появление у основания невуса узловатых мелких папилломатозных элементов с очагами некроза.
8. Возникновение зуда, жжения, покалывания и напряжения в области невуса.
9. Появление трещин, изъязвления и кровоточивости.
Выделяют 3 формы меланомы:
1. Меланома типа злокачественного лентиго. В типичных случаях опухоль возникает у пожилых людей на открытых участках кожи лица и шеи в виде пятен или бляшки черно-коричневого цвета. 2. Поверхностно распространяющаяся меланома возникает у лиц более молодого возраста (средний возраст 44 года). Опухоль развивается одинаково часто как на открытых, так и на закрытых участках кожного покрова, преимущественно на нижних конечностях у женщин и верхней половине спины у мужчин. Бляшка неправильной конфигурации с фестончатым контуром, очагами регрессии и обесцвечивания, мозаичной окраски, с кератозом на поверхности. В среднем через 4-5 лет на бляшке возникает узел.
3. Нодулярная меланома является наиболее агрессивной разновидностью опухоли. Средний возраст больных 53 года. Соотношение мужчин и женщин 60:40. Наиболее частой локализацией является кожа спины, шеи, головы, конечностей. Больные отмечают быстрое, в течение нескольких месяцев, увеличение узла, его изъязвление и кровоточивость.
Диагностика
Цитологическое исследование отпечатка с поверхности при наличии изъязвления.
Радиоизотопное исследование.
Для исключения наличия метастазов во внутренних органах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию и компьютерную томографию (КТ).
Лечение
Любые изменения невуса – увеличение, изменение цвета, изъязвление, кровоточивость – требуют немедленного хирургического вмешательства.
Существуют два варианта лечения меланом: чисто хирургический метод и комбинированный.
На первом этапе лечения применяют близкофокусную рентгенотерапию на опухоль, а затем до появления лучевой реакции (на 2-3-й день после окончания облучения) или после ее стихания производят широкое иссечение опухоли, захватывая не менее 3-4 см здоровой кожи по окружности, всю толщу подкожной клетчатки и подлежащую фасцию. Образованный раневой дефект зашивают редкими швами или закрывают с помощью кожной пластики.
При наличии увеличенных, подозрительных по метастазированию лимфатических узлов проводят предварительное их облучение методом дистанционной гамма-терапии. В последние годы при злокачественной меланоме широко прибегают к комплексному лечению, дополняя хирургический и лучевой методы химиотерапией.
Источник
Описание Меланомы:
Меланома – одна из самых злокачественных опухолей человека, возникающая в любом аозрасте, нередко у молодых людей, несколько чаще у женщин. Она составляет от 0,3 до 1 % к числу всех случаев раковой болезни. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5-10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи.
Патогенез Меланомы:
Меланома возникает из меланоцитов – клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску, но может быть и беспигментной. Наиболее часто локализуется в коже (90%), редко в конъюнктиве, хориоидальной оболочке глаза, слизистой оболочке носа, полости рта, влагалища, прямой кишки.
Симптомы Меланомы:
В 50-70% случаев меланома кожи возникает из пигментного родимого пятна (невуса). Чаще встречается на коже головы, шеи, конечностей. Частая локализация опухоли у мужчин – спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин – грудь, нижние конечности. Наиболее опасен пограничный (эпидермальный) невус, который чаще встречается на коже мошонки, ладоней, подошв. Признаки озлокачествления: увеличение размеров, кровоточивость, изменение цвета – усиление или, наоборот, ослабление окраски, а также инфильтрация вокруг и под основанием невуса.
Клинически злокачественная меланома выглядит как плотный опухолевый узелок интенсивно черного, аспидного цвета, иногда с голубоватым оттенком. Реже встречаются так называемые беспигментные меланомы розоватого цвета, лишенные пигмента узелки. Размеры опухоли различны: от 0,5 до 2-3 см в диаметре. Нередко опухоль имеет эрозированную кровоточащую поверхность и уплотненное основание. Наличия таких явных признаков достаточно, чтобы установить диагноз простым осмотром (обязательно через лупу!). Однако в ранних стадиях злокачественная меланома выглядит более безобидно, и нужен большой опыт для того, чтобы отличить ее от доброкачественного пигментного невуса.
Выделяют 3 формы меланомы: злокачественное лентиго, поверхностно распространяющуюся меланому, нодулярную меланому. Кроме того, особенности клинического течения меланомы с локализацией на ладонной и подошвенной поверхностях дали основание для выделения особой клинико-морфологической формы – акральной меланомы.
Меланома типа злокачественного лентиго составляет около 1 всех меланом, характеризуется продолжительной фазой горизонтального роста (5-20 лет и более). В типичных случаях опухоль возникает у пожилых людей на открытых участках кожи лица и шеи в виде пятен или бляшки черно-коричневого цвета. Гистологически пролиферация атипичных меланоцитов ограничена только эпидермисом.
Поверхностно распространяющаяся меланома возникает у лиц более молодого возраста (средний возраст 44 года). Опухоль развивается одинаково часто как на открытых, так и на закрытых участках кожного покрова, преимущественно на нижних конечностях у женщин и верхней половине спины у мужчин. Бляшка неправильной конфигурации с фестончатым контуром, очагами регрессии и обесцвечивания, мозаичной окраски, с кератозом на поверхности. В среднем через 4-5 лет на бляшке возникает узел, свидетельствующий о переходе горизонтального роста в вертикальный. Гистологически для поверхности распространяющейся меланомы характерно «педжетоидное» распространение атипичных меланоцитов в эпидермисе с очагами инвазии в сосочковую дерму.
Нодулярная меланома является наиболее агрессивной разновидностью опухоли. Средний возраст больных 53 года. Соотношение мужчин и женщин 60:40. Наиболее частой локализацией является кожа спины, шеи, головы, конечностей. Больные отмечают быстрое, в течение нескольких месяцев, увеличение узла, его изъязвление и кровоточивость. Гистологически выявляется инвазия атипичных меланоцитов на разную глубину дермы и подкожной жировой клетчатки.
Рецидивы злокачественной меланомы являются прямым следствием нерадикальных операций. В подобных случаях зачастую выявляются отдаленные метастазы одновременно с обнаружением рецидива или даже до его появления.
К чисто химиотерапевтичсскому лечению прибегают в случаях распространенных форм, при наличии отдаленных метастазов, используя различные комбинации противоопухолевых средств, при этом регрессия опухолевых образований наблюдается у 20-40% больных.
Метастазирование меланомы.
Как уже было сказано, злокачественная меланома способна к очень бурному метастазированию не только лимфогенным, но и гематогенным путем. Метастазами чаще всего поражаются легкие, печень, головной мозг, а также нередко наблюдают диссеминацию опухолевых узелков по всей коже конечности или туловища.
Следует иметь в виду и такой нередкий вариант течения, когда больной обращается по поводу увеличенных лимфатических узлов в той или иной области. При тщательном опросе удается установить, что некоторое время назад ему с косметической целью была удалена “бородавка”. Эта невинная “бородавка” была злокачественной меланомой, что в дальнейшем подтверждается гистологическим исследованием удаленных увеличенных лимфатических узлов.
Диагностика Меланомы:
Так же как и при раке кожи, кроме осмотра через увеличительное стекло для уточнения диагноза используют радиоизотопное исследование с фосфором, повышенное накопление которого в опухоли подтверждает подозрение ее о злокачественности. В отличие от рака кожи при меланомах не рекомендуется производить пункцию или биопсию, так как малейшая травма может способствовать бурной генерализации процесса. Поэтому единственная возможность уточнения диагноза – цитологическое исследование отпечатка с поверхности при наличии изъязвления. В остальных случаях диагноз основывают только на клинических данных.
Для исключения наличия метастазов во внутренних органах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию и компьютерную томографию (КТ).
Лечение Меланомы:
Любые изменения невуса – увеличение, изменение цвета, изъязвление, кровоточивость – требуют немедленного хирургического вмешательства. Предпочтительнее провести более радикальное лечение в случае доброкачественного невуса, нежели, недооценив картины, неправильно лечить злокачественную меланому. Аналогичная тактика рекомендуется по отношению к растущим новым пигментным образованиям на прежде нормальной коже.
Существуют два варианта лечения меланом: чисто хирургический метод и комбинированный. Последний является более обоснованным, поскольку после проведенного облучения опухоль удаляют в более абластичных условиях. На первом этапе лечения применяют близкофокусную рентгенотерапию на опухоль, а затем до появления лучевой реакции (на 2-3-й день после окончания облучения) или после ее стихания производят широкое иссечение опухоли, захватывая не менее 3-4 см здоровой кожи по окружности, всю толщу подкожной клетчатки и подлежащую фасцию. Образованный раневой дефект зашивают редкими швами или закрывают с помощью кожной пластики.
Злокачественная меланома очень рано и быстро дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы. Поэтому даже при неувеличенных лимфатических узлах в регионарных зонах (обычно на шее, в подмышечной ямке и в пахово-бедрснной области) они подлежат удалению. При наличии увеличенных, подозрительных по метастазированию лимфатических узлов проводят предварительное их облучение методом дистанционной гамма-терапии. В последние годы при злокачественной меланоме широко прибегают к комплексному лечению, дополняя хирургический и лучевой методы химиотерапией.
Так как хирургические вмешательства при меланоме производят в поверхностных слоях тела, особой подготовки к ним не требуется. В послеоперационном периоде больные соблюдают постельный режим на срок, зависящий от места операции, и по показаниям получают противовоспалительную терапию (сульфаниламиды, антибиотики).
Прогноз.
Прогноз для больных со злокачественной меланомой очень тяжелый зависит от своевременного диагноза.
После удаления меланомы кожи могут быть оценены факторы, влияющие на прогноз. Особую роль играет степень инвазии опухолью различных слоев кожи, развитие метастазов. При ранних стадиях инвазии 5-летняя выживаемость составляет 60- 80%. Кроме степени инвазии кожи, на прогноз заболевания влияют локализация опухоли, наличие метастазов в рагионарные лимфатические узлы и другие факторы. Большая часть больных не доживает 5-летнего срока, длительное выздоровление удается получить максимум у 30% больных. Больные с отдалёнными или висцеральными метастазами умирают в течение 12 мес.
Источник