Эндометриоз шейки матки и впч
Невоспалительные заболевания шейки матки обычно проявляются более скудной симптоматикой, чем болезни, сопровождающиеся бурным воспалительным процессом. Но угроза женскому здоровью от этого не становится ниже. Все они, а особенно – такие нередко встречающиеся проблемы, как эндометриоз и папиллома шейки матки, требуют проведения серьезного обследования и лечения.
Что общего у этих заболеваний?
И эндометриоз, и папиллома шейки матки сопровождаются изменением структуры ее тканей, и при осмотре врач обнаруживает на шейке участки необычного цвета, неровную поверхность слизистой. Установить конкретный диагноз он может только после проведения кольпоскопии и дополнительных обследований, а на этапе диагностического поиска лишь предполагает наличие папилломы или разрастания эндометриоидной ткани.
Объединяет эти две патологии и то обстоятельство, что часто они становятся причиной межменструальных мажущих кровянистых влагалищных выделений, в том числе появляющихся после полового контакта, и ощущения болезненности во время него. То есть имеется определенное сходство в симптоматике.
Чем они отличаются?
Эндометриоз и папиллома шейки матки вызываются разными причинами, и приводят к совершенно разным изменениям в ее тканях.
При эндометриозе на шейке матки образуются островки, состоящие из тех же клеток, что и внутренняя выстилка полости матки. Это тот самый слой, что во время подготовки организма к зачатию начинает активно разрастаться, а затем, отторгаясь, вызывает менструальное кровотечение. Хотя клетки, растущие на шейке матки, находятся в нетипичном для них месте, они изменяются, как и клетки в маточной полости, поэтому болезнь протекает циклично.
Вокруг очагов эндометриоидной ткани всегда развивается неинфекционный воспалительный процесс, сопровождающийся образованием спаек и появлением болевых ощущений. Относительное улучшение женщина отмечает в те периоды, когда прекращаются менструации: во время вынашивания и кормления малыша, при наступлении менопаузы, при прохождении гормональной терапии.
Развитие этой патологии связано с наследственной предрасположенностью и перенесенными гинекологическими операциями (в том числе биопсией шейки матки, выскабливанием маточной полости, прерыванием беременности и кесаревым сечением). Ухудшить состояние может и неправильное лечение эндометриоза.
Причина другой патологии – папилломы шейки матки – это инфицирование вирусом папилломы человека. Чаще всего папилломы растут бессимптомно и обнаруживаются во время осмотра.
Когда нужно бить тревогу?
Обязательно нужно посетить врача при появлении:
Болевых ощущений, интенсивность которых часто нарастает по мере приближения или в течение менструации, а также при сексуальном контакте.
Межменструальных кровянистых выделений. Если они приняли характер кровотечения, обратиться за помощью нужно немедленно.
Посетить доктора необходимо, если долго не удается зачать ребенка, так как бесплодие, когда пораженные яичники перестают полноценно функционировать, может являться осложнением эндометриоза. Наиболее частая сопутствующая патология внутреннего эндометриоза (более чем в 80% случаев) – это миома матки. Заболевания схожи выраженной зависимостью от гормонального фона и избыточной пролиферацией – разрастанием ткани.
Патологическая ткань при эндометриозе может локализоваться за пределами шейки матки: в области яичников, тазовой брюшины, маточных труб, влагалища. В случае глубокого инвазивного эндометриоза возможно вовлечение в процесс кишечника, мочевого пузыря, уретры и др.
На фоне эндометриоза высок риск гипоксии и недоразвития плода, а в последующем – торможения его развития.
Папиллома шейки имеет не менее грозное осложнение – она повышает риск развития рака. Поэтому гинеколога нужно посещать и при отсутствии жалоб, для своевременного выявления бессимптомных патологий.
Именно потому в клинической практике так важна ранняя диагностика. Не эффективная терапия этих состояний может привести к серьезным последствиям для женщин:
- формированию центральной «психогенной» боли;
- психоэмоциональным нарушениям;
- снижению качества жизни.
Как проводится обследование и лечение?
Диагноз заболевания шейки матки ставится на основании тщательного анализа жалоб пациентки, традиционного осмотра врачом-гинеколога, цитологического исследования мазков из вагинальной части шейки матки и ее канала с интерпретацией результатов по классификации Папаниколау. Обнаружив в ходе осмотра изменения на шейке матки, врач более тщательно исследует ее при помощи расширенной кольпоскопии. Это эффективная методика диагностики патологий шейки матки.
Дополнительно потребуется пройти УЗИ малого таза – неинвазивную процедуру, позволяющую оценить толщину эндометрия и выявить другую патологию.
Немаловажную роль имеет и лабораторное исследование крови на онкомаркеры и вирус папилломы человека высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типы), с которым ассоциировано свыше 95% случаев заболеваний рака шейки матки. Для того, чтобы оценить вирусную нагрузку методом ПЦР диагностики, лучше использовать количественный ВПЧ-тест. Он позволяет выявить критическую концентрацию вируса, напрямую связанную с риском озлокачествления.
Также важно проведение диагностики на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП): хламидии, микоплазму, уреаплазму и др., желательно ПЦР 12.
При эндометриозе необходимо изучение гормонального фона, а при папилломе – иммунного статуса пациентки.
Лечение сводится к удалению патологических участков наиболее безопасными, но эффективными методами – электрокоагуляцией или химической коагуляцией (солковагином, солкодермом снаружи). Для предотвращения рецидивов эндометриоза назначается гормональная терапия.
Радикальное хирургическое решение проблемы с целью полного удаления эндометриоидных поражений является вынужденной мерой при несвоевременной диагностике.
Раннее выявление заболеваний при наличии ключевых симптомов заболеваний шейки матки (боль, кровотечения, бесплодие) повышает шансы на успех, а также оказывает прямое влияние на сексуальную функцию женщин. Поэтому каждой женщине необходимо раз в полгода посещать кабинет гинеколога.
Записаться в медицинский центр Вэссел Клиник на консультацию к гинекологу можно по телефону: +7 (495) 540-46-56.
Источник статьи
Источник
анонимно, Женщина, 26 лет
Мне 26 лет. Мой диагноз – эндометриоз. Уже перенесла три лапароскопические операции, две из них – по коагуляции очагов и удалению эндометриоидных кист – в 13 лет, в 19 и 23. В связи с тем, что с возрастом (менструации начались в 10 лет) менструации проходили всё болезненнее и болезненнее, были страшные спазмы в нижней части живота справа, от которых начиналась рвота, меня стабильно почти каждый месяц увозили на скорой с подозрением на аппендицит. В 13 сделали первую лапароскопию в надежде найти хоть что-нибудь. Но ничего не нашли, в протоколе операции написано «…найдены следы тёмной крови в малом тазу…» и всё. Разрезали, удалили эту кровь и зашили. Стало легче на год. Потом всё сначала. К 18 годам боли стали хроническими и мучали меня уже постоянно, каждый день, боль распространилась на всю правую часть живота, мне не помогали даже баралгин внутривенно, только кеторол в уколах приносил некоторое облегчение. В ходе бесчисленных обследований и врачебных консилиумов (диагностику осложняло то, что половой жизнью я ещё не жила, а до искусственной дефлорации что-то никто не додумался) был поставлен диагноз «добавочный рог матки справа» и была произведена операция по его удалению (апрель 2007). При этом правая маточная труба была «присоединена» именно к этому рогу, врач по какой-то причине саму трубу не удалил. Рог имел замкнутую полость, то есть там все эти годы скапливалась кровь, которая не имела выхода, вроде как это и стало причиной эндометриоза. Во время этой же операции были удалены эндометр. Кисты и произведена коагуляция очагов по брюшине, врач сказал, что очаги почти доходили до рёбер.
Впоследствии был рецидив. Две кисты. Сдержать их рост приёмом гормонов не удалось, пришлось удалять (май 2013).
Сейчас оба яичника в рабочем состоянии. Левая труба проходима, как было установлено в ходе последней третьей операции. После неё я проходила лечение визанной в течение 6 месяцев непрерывно, потом не принимала ничего. В мае 2015 года по результатам планового обследования была обнаружена новая киста, мой лечащий врач склонен считать её эндометриоидной. Был назначен дюффастон по схеме с 16 по 25 день цикла. Такой слабый препарат выбрали по той причине, что многие другие, которые мне приходилось пить, вызывали массу побочных действий, делающих жизнь невыносимой, среди прочих – обострение герпеса, который не сходил с моих губ и лица вообще во время приёма мидианы, например. На этой неделе проходила очередное плановое обследование (допиваю шестую упаковку дюффастона), киста осталась прежних размеров. Врач говорит, что, очевидно, препарат не работает, яичники по-прежнему гиперактивны.
После первой же пачки дюффастона меня стали беспокоить симптомы молочницы, которые появлялись сразу же после завершения менструации и сохранялись дней 10. Я по старым назначениям (ошибочное действие, знаю) лечила эту «молочницу» пимафуцином, свечами и таблетками, это облегчало зуд и жжение, выделений становилось меньше. Но каждый цикл всё повторялось. Во время обследования я пожаловалась врачу на это. На что та меня ошарашила диагнозом впч. Были взяты соскобы с шейки матки и цервикального канала, мазок на чистоту. Результат – гонококки, трихомонады, кандида не обнаружены, цистограмма без особенностей, кольпоскопия не выявила эрозию. По словам врача, «я не вижу следов инфекции непосредственно на шейке матки». Я возразила, что перед всеми операциями меня прогоняли по всем инфекциям, в том числе по впч 16,18 типов. Находили только уреаплазму, я проходила лечение от нее. Хотя после лечения всё равно в контрольных мазках её находили. На что врач ответила, что «мой» впч доброкачественный, определять его тип нет смысла, т.К. Их сотни, и вообще он неизлечим. Об уреаплазме велела забыть. Назначила симптоматическое лечение эпиген гель и спрей + виферон и продолжение гормональной терапии, только посильнее (диане-35, мне ставили им цикл в 12 лет, побочные были слабые).
По поводу возможной беременности мой врач говорила, что это очень маловероятно, процентов эдак 5-10, и то при условии дополнительной стимуляции яичников, но и тогда вероятность невынашивания очень высокая. Её рекомендации на крайний случай – заморозить и хранить яйцеклетки для последующего эко либо суррогатного материнства, удалить матку и всё, что там удаляется при эндометриозе.
Вопросов у меня много. Я в растерянности. Не понимаю, в каком направлении выстраивать лечение и жизнь.
1. Что делать с впч? Стоит ли сдавать анализы для определения его типа? Как мне обезопасить партнёра, ведь даже презервативы не дают защиты, как я поняла? Как вообще вести половую жизнь с таким диагнозом? Как-то можно исключить его наличие, то есть опровергнуть диагноз, ведь по факту это голое предположение врача?
2. Вопрос беременности. Учитывая все сделанные операции (в общей сумме в брюшной полости у меня было сделано 10 отверстий), бесконечный приём гормонов, наличие уреаплазмы и возможно впч, стоит ли мне лелеять надежду стать матерью или же самым разумным будет удалить всё и думать только о приёмных детях? Ведь даже если случится чудо и мне удастся забеременеть-родить либо будет реализован сценарий суррогатного материнства, есть вероятность, что ребёнок будет больным и его жизнь будет такой же убогой, как моя.
3. В случае удаления матки и придатков что меня ждёт? Пожизненная гормонозаместительная терапия?
Источник
232 просмотра
8 февраля 2020
Выписали визанну, через месяц биопсию, я расстроена, у меня предраковое состояние? Онкоцитология и впч в полном порядке, в протоколе кальпоскопии ш.м. цилиндрическая, бл.розовая,гипериморованная, после обра. Укс. Кислотой 3 проц: ш.м. покрыта многосл.плоским эпителеем, метапластическим, цилиндрич,зона трансформации ненормальная,реакция побледнение, ацето- белый эпителий, граница визуализируется, нечеткая,железы единичные открытые и закрытые,сосуды древовидно- ветвящиеся; после 3 проц.Люголя неравномерное, йод-негативная зона, пунктация грубая. Поможет ли мне визанна?
Возраст: 42
Хронические болезни: Нет
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколог-эндокринолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Гинеколог, Акушер
Ирина , видимо какое -то недоразумение , Визанна не применяется а отношение дисплазии шейки матки !основопологающее сейчас это биопсия шейки матки , гистологическое исследование участков с шейки матки ! После чего вопрос о такте лечения будет решён окончательно !
Гинеколог, Акушер
Впч в норме , мазок на онкоцитологию в норме …. прикрепите пожалуйста результат кольпоскопии к вопросу !
Ирина, 8 февраля
Клиент
Эльвира, добрый вечер,прикрепила фото, у меня еще киста и эндометриоз
Гинеколог, Акушер
Ирина , спасибо за представленные исследования , за пояснения ! У вас в анамнезе трижды лапароскопическая операция по поводу эндометриоидной кисты яичника! Когда была последняя операция ! В настоящее время какие ведущие ваши жалобы ?! Каков характер менструального цикла ?! Визанна , а далее прописано мирена и кок под вопросом – такой план прописанный выстроил ваш доктор , это не так ? Ирина , он ещё будто неокончательный ….не волнуйтесь пожалуйста , есть большие сомнения , что вообще вам сейчас нужно лечить эндометриоз матки ! При этом есть ли действительно клинические проявления заболевания эндометриоз ?! Сейчас, основополагающе это обследование и лечение шейки матки , выполнить биопсию шейки матки , получить результат гистологии. После чего пишите !
Ирина, 8 февраля
Клиент
Эльвира, скажите пожалуйста, если онкоцитология хорошая и впр тоже, есть надежда , опираясь на результат кальпоскопии , что это не рак? Последняя лапараскопия была 12 лет назад, больше кист не было, но последние пол года менструации болнзненные и обильные,последний раз пила викасол; вопрос мирена, кок или визанна стоял до кальпоскопии,потом сказали. Что на такую шейку не ставят мирену ,кок нельзя по возрасту, а с
Визанна подойдет. Сказали пропить месяц и посмотрят картину заново и возьмут биопсию и что за месяц ничего страшного не произойдет
Гинеколог, Акушер
Кисты эндоцервикса , это “закрытые “железы шейки матки , как правило закупоренные слизью , лечения не требуют , это доброкачественные изменения , далее – киста на яичнике , описана , как киста желтого тела , ее наблюдать , операция не показана !
Гинеколог, Акушер
Все правильно не ставят спираль, либо ставят после лечения шейки матки , если в этом будет необходимость ! Нет это неверно , что в 42 года нельзя кок! Можно до 50 лет применять кок ! Но , что должен сделать препарат Визанна , чтобы произошли изменения , да на ещё на шейке матки ! ????
Гинеколог, Акушер
Конечно , Ирина ,надежда есть , что на шейке матке рака нет ! А вот предопухолевые изменения возможно есть !подтвердить это можно лишь глазом морфолога гистологически , когда будет выполнена биопсия шейки матки !
Гинеколог, Детский гинеколог
Добрый вечер. Уточните, пожалуйста, Визанна в связи с чем назначили? Если только по кольпоскопический картине, то есть йоднегативный участок , здесь нужна только биопсия , которая покажет доброкачественный -данный участок? В норме при данной пробе должно все окрашиваться . По результатам уже решать необходимость деструкции изменённых участков радиоволновым методом. Если вам Визанна назначили только из за шейки. ,то необоснованно
Ирина, 8 февраля
Клиент
Юлия, добрый вечер, если биопсия покажет недоброкачественные изменения, то значит это диагноз будет звучать рак? А как же онкоцитология показывает хорошие результаты?
Гинеколог, Детский гинеколог
Визанна видимо назначили по данным узи – аденомиоз и ваш анамнез ( удаление эндометриоидных кист); откладывать на месяц биопсию смысла нет , эндометриоз шейки не вылечится, по поводу результатов гистологии будущей биопсии – покажет только , когда придёт результат; онкоцитология это один вид анализов, , вам по результатам кольпоскопии прицельно возьмут изменённый участок.
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте, не совсем понятно при чём визанна к шейке матки….
Вам взяли биопсию с участка грубой мозаики?
Ирина, 8 февраля
Клиент
Александра, добрый вечер. Нет не взяли, сказали через месяц после визанны
Акушер, Гинеколог
Странное решение. Что мешает ее взять сейчас?
Ирина, 8 февраля
Клиент
Александра, я тоже не понимаю почему не взяли во время кальпоскопии
Акушер, Гинеколог
Необходимо брать биопсию, и потек результатам решать, что делать дальше
Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте,Ирина.Все в общем правильно,Визанна назначена в связи с обильными менструациями и эндометриозом.Шейку матки надо лечить ,лучше всего радиоволной,вам так и назначили.На фоне приёма визанны и менструации будут менее обильные и заживление пройдёт лучше,А дальше надо смотреть по ситуации.Продолжать визаннну,или поставить ВМС Мирена,,или можно контрацептивы пробовать,все зависит от ваших предпочтений и переносимости препаратов.
Гинеколог
Здравствуйте! Тактика врача не понятна почему будут брать биопсию после Визаны, но решать вопрос о лечении и что делать дальше, только после результата биопсии
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовал 1 человек,
средняя оценка 5
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – задайте свой вопрос врачу онлайн.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
Эндометрий – это слой клеток, который выстилает полость матки и в нормальном состоянии находится только в ней. Когда они воспаляются и мигрируют в места, где этим клеткам находиться несвойственно, то возникают разрастания, которые функционируют так же, как и сам эндометрий – то есть отслаиваются при гормональных изменениях.
Когда во время менструации отслаивающийся эндометрий не отторгается полностью наружу, а остается внутри матки, там образуется опухоль, которая со временем разрастается, и начинает кровоточить – так проявляет себя эндометриоз матки. Если частицы эндометрия остаются на слизистой шейки, то появляется эндометриоз шейки матки.
Во время набухания при изменении гормонального цикла эти новообразования оказывают сильные воздействия на нервные окончания, вызывая сильные боли.
Эндометриоз или аденомиоз матки подразделяют на 3 формы:
- диффузный — эндометриоидные гетеротопии разрастаются по всей полости матки;
- узловой – появляются очаги эндометрия в виде узлов;
- очаговый – стенки матки поражаются незначительно, включения эндометрия появляются на отдельных участках ее внутренней поверхности.
По тяжести заболевание классифицируется следующим образом:
- I степень – эндометриоидные очаги находятся в мышечном слое;
- II степень – в процесс вовлекается миометрий приблизительно на 1/3 – 1/2 толщины;
- III степень – поражается вся мышечная стенка;
- IV степень – при общем поражении вовлекаются в воспалительный процесс соседние органы, образуются свищи, выходящие в малый таз.
К причинам появления аденомиоза в половых органах женского организма относят такие факторы:
- генетическую предрасположенность;
- врожденный порок развития – во время формирования эмбриона у эпителия возникло нетипичное распространение;
- операционные вмешательства различного характера;
- иммунный фактор – при понижении иммунитета частицы эпителия полностью из организма не удаляются.
Понижение иммунитета может быть вызвано аллергиями, общими заболеваниями или специфическими болезнями гинекологических органов и венерическими инфекциями.
Симптомы заболевания могут быть следующими:
- боль – как менструальная, так и предменструальная, нарастающая во время цикла;
- дискомфорт во время коитуса;
- чрезмерная обильность менструаций;
- увеличение веса пациентки.
При эндометриозе шейки матки мажущие выделения могут появляться во время полового акта.
Беременность при эндометриозе наступает в единичных случаях – во время заболевания из-за гормональных изменений редко вызревают яйцеклетки, их проходимость по маточным трубам нарушена из-за хронического спаечного процесса, который медленно нарастает.
Если беременность при эндометриозе матки и наступила, то выносить плод довольно сложно.
В период развития болезни нарушается функционирование эндометрия, из-за чего правильная имплантация плодного яйца является затруднительной.
Диагноз аденомиоз ставит врач, оценив жалобы пациента, после визуального осмотра и подтверждения наличия болезни аппаратным исследованием – во время внутривлагалищного УЗИ четко видно клиническую картину.
После оценки симптомов назначается лечение эндометриоза матки.
Лечить аденомиоз достаточно сложно. В зависимости от симптомов и тяжести течения болезни применяется консервативная терапия или хирургическое вмешательство.
Консервативная терапия включает в себя применение гормональных и негормональных препаратов, соблюдение высококалорийной диеты, нормализацию режима труда и отдыха, лечебную физкультуру. Необходимо ограничивать физические нагрузки, максимально разгрузить нервную систему – избегать стрессовых ситуаций.
Одновременно назначают следующие препараты:
- для коррекции иммунитета;
- седативного действия;
- противовоспалительные местного действия;
- ферментные;
- могут применяться антибиотики.
Схема лечения во многом зависит от возраста больной и необходимостью сохранять детородную функцию, тяжестью состояния, наличием сопутствующих патологий и хронических заболеваний.
Заболевания эндометриозом хирургическим путем лечат следующим образом:
- Выполняется лапаратомия – операция, при которой сохраняются детородные органы женщины и их функция;
- Операционное вмешательство, при котором удаляются: матка, придатки, иногда шейка.
Выбор оперативного вмешательства зависит от степени тяжести заболевания.
Несмотря на то, что эндометриоз – заболевание хроническое и рецидивирующее – женщины пытаются лечить его в домашних условиях без применения медицинских препаратов с помощью народной медицины.
Полностью вылечить заболевание таким образом невозможно, но травяные сборы способны купировать развитие заболевания и облегчить общее состояние.
Наиболее часто применяется боровая матка при эндометриозе – из всех растительных препаратов средства, изготовленные на ее основе, считаются самыми эффективными. Лечиться можно с помощью спиртовой настойки или отвара. Спиртовую настойку можно приобрести в аптеке или приготовить самостоятельно, стандартным способом:
2 столовые ложки растительного сырья помещают в бутылку водки, емкостью 0,5 л, и на 2 недели убирают в темное место. Отвар также изготавливается стандартно: столовую ложку измельченной боровой матки заливают кипятком и настаивают 15 минут. Принимают 3 раза в день по столовой ложке.
С помощью боровой матки лечат и иные гинекологические патологии – доброкачественные новообразования: миомы и фибромиомы.
Еще одна трава с фитогормонами, применяющаяся для устранения вышеперечисленных заболеваний – красная щетка или родиола четырехнадрезная. Из нее тоже изготавливают настойку и отвар.
Настойку получают по обычному методу, а отвар следующим образом:
- корешок заливают 300 мл кипятка;
- дают настояться 15 минут;
- кипятят 5 минут;
- настаивают еще 60 минут, не давая остыть, закутав в полотенце.
Полученный настой нужно выпить в течение дня равными порциями за 1 час до еды.
Часто лечение проводят комплексно, сочетая 2 этих растительных сырья – курс лечения от месяца до 45 дней.
Как еще лечить эндометриоз матки в домашних условиях? В качестве растительного сырья для приготовления отваров и настоек используют цветы калины, зверобой, пион, манжетку, пастушью сумку.
Лекарства готовятся по стандартной схеме.
Для предотвращения усиления эндометриоза используют голубую или серую глину. Ее хорошо размачивают – не менее суток, затем делают лепешки, прогревают их на водяной бане и прикладывают на 2 часа на низ живота – после установки компресса необходимо лежать под одеялом, полностью расслабившись.
При использовании натуральных средств, как и при приеме лекарственных препаратов, могут возникать побочные эффекты – кровомазанье, усиление менструальных выделений, межциклические кровотечения. В этом случае требуется обращаться к врачу, а затем менять растительное сырье или корректировать применяемую дозу.
Рецидивы эндометриоза возникают не только в случае консервативного лечения, но и после оперативного вмешательства, при котором гинекологические органы сохранились. Консервативное лечение требуется возобновлять постоянно.
Аденомиоз загасает сам при наступлении менопаузы, так как угасает функция яичников.
Ни в коем случае нельзя лечиться самостоятельно, обходясь без врачебного контроля, развитие заболевания следует контролировать.
Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.
Источник