Фдт в лечении меланомы
Онкологическая клиника в Москве ¦ ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ ¦ Фотодинамическая терапия
В настоящее время доктора-онкологи в своей практике успешно используют передовую органосберегающую методику, получившую название «фотодинамическая терапия» (сокр.: ФДТ) при различных клинических вариантах меланомы, в т.ч.:
- при первичных меланомах;
- при рецидивах меланомы после ранее проведенного лечения другими методами;
- при множественных внутрикожных метастазах меланомы. ФТД основана на уникальнейшей способности некоторых веществ (так наз. фотосенсибилизаторов) селективно уничтожать опухолево-перерожденные клетки под действием света.
Содержащее фотосенсибилизатор, лекарственное средство по типуфотодитазина, глюкаминовой соли хлорина Е6, гелиофора вводится больному внутривенно.
В течение определенного промежутка времени препарат накапливается в тканях опухоли, т.е. происходит, по сути, процесс фотосенсибилизации, который несравненно более выражен в злокачественных клетках, чем в здоровых.
При рассмотрении в этот момент в ультрафиолете пораженногоонкопроцессомучастка кожных покрововлибо слизистой оболочки, выстилающей полый орган, абсолютно по всей площади разрастания меланомы заметно слабое розовое свечение, или флюоресценция.
Благодаря флюоресцентной маркировке удается точно обозначить внешние границы опухолевого образования на плоскости и подготовится непосредственно к этапу лечения, в ходе которого патологический очаг подвергают воздействию красного лазера с длиной волны, четко соответствующей максимуму поглощения препарата-фотосенсибилизатора (для фотодитазина и прочих хлоринов – 660-670 нм).
Плотность лазерного излучения специалисты подбирают таким образом, чтобы живые тканиорганизма не нагревались выше 38˚С (100 мвт/см2). Длительность облучения определяетсяплощадью очага: если опухоль размером с десятикопеечную монету, фотоэкспозиция длится около 10-15 минут, если с ладонь – обычно несколько часов.
В это время фотоны света передают энергию молекулам поглощенного опухолью фотосенсибилизатора, а они, в свою очередь, выступая в роли своеобразных посредников, передаютсвои свободные электроны кислороду, в результате чего последний начинает вступать в определенные химические реакции с прочими веществами внутри клеток, в межклеточном веществе, а также в плазме крови.
Целый каскад последовательных химических реакций оказывает крайне губительное влияние на опухоль, а здоровые ткани, что очень важно, при этомне страдают, что является неоспоримым преимуществом ФДТ.
В дальнейшем погибшие при ФДТопухолевые клетки активно поглощаются лимфоцитами и макрофагами, т.е. клетками иммунной системы, для которой это служит мощнейшим стимулом.
Ученые отметили, что при прямом повреждающем воздействии на первичную меланомную опухоль наблюдается феномен, суть которого заключается в непрямом фотодинамическом лизисемикрометастазов меланомы, рассеянных по организму. Другими словами, ФДТ способна влиять на отдаленные вторичные опухолевые очаги, которые не подвергаются прямому фотодинамическому воздействию. У
ченые установили, что особенно хорошо выражена фотоиндукция иммунитета при ФДТ первичной меланомы: при использовании данного метода лечения у этой категории больных не наблюдаются рецидивы меланомы на месте, где возникла первоначальная опухоль, тогда как после оперативного удаления новообразования, не смотря порой даже на внушительные объемы резецируемых тканей у каждого десятого пациента онкопроцесс развивается вновь в зоне постоперационного рубца.
В ряде ситуаций, когда хирургическая операция и радиотерапия могут привести к инвалидности и/или сильно обезобразить человека, ФДТ становится единственно возможным методом лечения меланомы кожи (например, при меланоме кожи в районе века, медиального угла глаза, носогубных складок и т.д.).
+7(925)191-50-55 – европейские протоколы лечения в Москве
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Меланома относится к разряду высокозлокачественных опухолей и составляет 1—4% всех онкологических заболеваний [11]. При этом в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи меланома занимает особое место [3]. За последние 40 лет заболеваемость меланомой кожи в мире возросла примерно в 3 раза. В России за последние 15 лет также отмечается неуклонный рост заболеваемости (на 70%) [3]. Так, структурно составляя не более 4% всех форм рака кожи, на ее долю приходится от 65 до 79% всех летальных исходов в группе злокачественных опухолей кожи [2, 6, 7, 15]. Это объясняется способностью данного вида опухоли не только к местному рецидивированию или проявлению регионарных лимфогенных метастазов, но и, в значительно большей степени, к развитию отдаленных метастазов [1, 2, 6, 7]. Так, по данным С. Balch и соавт. [15], к моменту выявления заболевания у каждого четвертого пациента уже регистрируют метастазы.
Меланома — третья по частоте причина метастазов в коже после рака молочной железы и рака легкого [16—18, 23]. Кожные и подкожные метастазы появляются примерно в 2—10% случаев [25], в некоторых исследованиях эта цифра выше и составляет 18% [24].
Метастазы могут быть первым клиническим признаком заболевания, на который обращает внимание врач [12, 18]. По сообщениям ряда авторов [5, 8, 9], у 2% больных с метастазами меланомы первичный очаг остается невыявленным. По мнению G. Milton и соавт. [21], этот процент более высок, достигая 5,7% у мужчин и 2,5% у женщин. Метастазы чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 30—50 лет в первые два года от начала заболевания. Как правило, отдаленные метастазы появляются сравнительно быстро от момента начала заболевания, однако у ряда больных метастазы в коже могут возникнуть через длительные сроки. В подобных редких случаях не исключена и возможность длительного постепенного развития уже возникшего метастатического процесса [5].
Метастазы в коже могут быть единичными или множественными, располагаться вблизи первичного очага или отдаленно от него. Окраска, величина и консистенция их различны. При лечении больных с данной нозологией отмечается множественный характер поражения метастазами узловой формы роста, при этом метастазирование происходит, как правило, в различные анатомические области. Узловые метастазы реализуются как лимфогенным, так и гематогенным путем и представляют собой внутри- или подкожные узлы круглой или овальной формы величиной от 0,5 до 2—4 см в диаметре. Развивается кожный метастатический процесс, как правило, постепенно [4].
При лечении внутрикожных метастазов меланомы возможно применение хирургического лечения, лучевой терапии, лазерной хирургии, комбинированного лечения. Однако при появлении новых очагов болезни в коже их применение становится сомнительным. Применение традиционных методов, таких как лучевая терапия и химиотерапия, при лечении множественного метастатического поражения приводит к снижению эффективности при каждом последующем курсе лечения, при этом риск развития тяжелых осложнений оказывается значительным. Применение же хирургического лечения при внутрикожных метастазах меланомы зачастую оказывается невозможным. Рост метастазов на фоне неэффективности традиционных методов лечения ухудшает прогноз жизни больных, способствует появлению впоследствии болевого синдрома, отека, интоксикации, что отрицательно сказывается на общем и психоэмоциональном состоянии больных, и снижению качества их жизни. В последнее время в литературе все больше стало появляться работ о применении фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении больных с данной нозологией [19, 20]. Так, S. Sheleg [24] описывает опыт применения фотодинамической терапии с помощью хлорина е6 у больных с внутрикожными метастазами меланомы, у всех 14 пациентов, вошедших в исследование, была отмечена полная регрессия опухолевых узлов, при этом у 8 получен полный эффект после одной процедуры лечения, а у 6 потребовалось проведение повторных курсов [24]. В.Л. Филинов [10] использовал внутритканевую фотодинамическую терапию с фотосенсом метастазов меланомы в коже. При применении внутритканевой фотодинамической терапии у 24 больных с внутрикожными метастазами меланомы получена полная регрессия 197 метастазов и частичная регрессия 100.
А.Ф. Цыб и соавт. [13] используют контактные методики фотодинамической терапии при лечении кожных метастазов меланомы. Лечение проведено у 62 больных с 59 внутрикожными очагами и 21 подкожным очагом. В результате лечения внутрикожных метастазов объективный ответ (ПР+ЧР) получен в 72,9%, клинический выигрыш (ПР+ЧР+Ст) — в 98,3%. При лечении подкожных метастазов объективный ответ (ПР+ЧР) получен в 28,5%, клинический выигрыш (ПР+ЧР+Ст) — в 95,2% [13].
В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика пролонгированной фотодинамической терапии. Данная методика применяется для лечения больных с внутрикожными метастазами меланомы.
Подведение световой энергии к опухолевому очагу осуществляется дистанционно или контактно с помощью волоконно-оптической системы доставки света с макролинзой. Выбор способа облучения зависит от топографии и характера роста метастатического узла. Поверхностное облучение осуществляется дистанционно с захватом окружающих здоровых тканей вокруг опухолевого очага. Контактное облучение проводится больным с подкожным расположением опухолевых очагов, у которых над поверхностью метастатического узла имеется неизмененная нормальная кожа. Облучение осуществляется с компрессией тканей над опухолевым узлом, тем самым уменьшается расстояние между опухолевым очагом и источником лазерного излучения со сдавлением кровеносных сосудов, что делает здоровые ткани над опухолевым очагом более «прозрачными» для лазерного излучения. Для лечения пациентов, вошедших в исследование, использовались методики как контактного, так и дистанционного способа подведения лазерного света.
В качестве источника лазерного излучения используется отечественная лазерная терапевтическая установка ЛФТ-675-БИОСПЕК (ООО «Биоспек», Россия) с длиной волны 675 нм. При проведении лечения используется отечественный фотосенсибилизатор фотосенс — сульфированный фталоцианин алюминия — производства ФГУ «ГНЦ НИОПИК».
На первом этапе лечения больным в условиях полузатемненного помещения осуществляется внутривенное капельное введение препарата фотосенса в дозе 0,4 мг/кг массы тела больного. Облучение опухолевых очагов проводится через 2 ч после введения фотосенсибилизатора с использованием дистанционного или контактного облучения. В последующем осуществляют повторные сеансы ФДТ с интервалом в 24 ч. Курс лечения в среднем включает 7 сеансов облучения.
Расчет параметров лазерного облучения происходит с помощью разработанных оригинальных таблиц, с учетом размера и топографии опухолевого узла. Плотность энергии лазерного облучения, подводимой к опухоли, за один сеанс ФДТ составляет 150—250 Дж/см2.
Проведено лечение 21 больного с 114 внутрикожными метастазами. Женщин было 13 (61,9%), мужчин — 8 (38,1%). Возраст больных варьировал от 38 до 73 лет. Средний возраст больных составил 51,3 года. У всех пациентов зарегистрированы множественные внутрикожные метастазы меланомы: у 15 больных выявлено от 3 до 5 опухолевых очагов, у 4 — от 6 до 10, у 2 — от 11 до 15. Локализация опухолей на коже туловища и верхних конечностей была у 9, нижних конечностей — у 7, головы — у 5 пациентов. У всех больных диагностированы пигментные внутрикожные очаги размером от 2 до 10 мм. У 17 больных опухолевые очаги имели размер от 2 до 5 мм, у 4 больных — от 6 до 10 мм.
Всем больным до начала ФДТ выполнено хирургическое лечение с последующими курсами иммунотерапии (6 больных) и химиотерапии (18). У всех больных отмечено прогрессирование опухолевого процесса в виде появления внутрикожных и подкожных метастатических узлов в сроки от 1,5 до 2 лет после установления диагноза. После прогрессирования опухолевого процесса и появления внутрикожных метастазов проводились курсы химиотерапии — без эффекта. Во время курса ФДТ дополнительное противоопухолевое лечение не проводилось.
Результаты лечения оценивали через 1 и 2 мес после ФДТ (см. таблицу).
Полная регрессия (полное разрушение опухолевых узлов) всех метастатических узлов получена у 8 (38%) больных, частичная регрессия (разрушение более 50% опухолевых узлов) — у 11 (52,4%), стабилизация (резорбция менее 50% от первоначального размера опухоли) — у 2 (9,6%). У 21 больного удалось полностью разрушить 55 опухолевых узлов (48,2%), частично — 47 (41,2%) и стабилизировать 12. Все больные прослежены в сроки до 6 мес.
В этот период времени в группе полной регрессии не было отмечено прогрессирования процесса в виде появления новых очагов. В сроки до 3 лет прослежено 7 больных: у 4 с частичной регрессией проводились повторные курсы ФДТ и лекарственное противоопухолевое лечение, у 3 с полной регрессией при динамическом наблюдении не выявлено рецидива в зоне светового воздействия после проведенного лечения.
ФДТ по разработанной методике является эффективной как средство локального воздействия на внутрикожные и подкожные метастазы меланомы. Применение ФДТ позволило получить объективный клинический эффект (полная и частичная регрессия опухоли) у 89% больных с внутрикожными и подкожными метастазами меланомы, у которых на фоне ранее проводимой традиционной терапии отмечена резистентность опухолей к проводимому лечению.
Источник
Первично беспигментная меланома кожи – это меланома, генетически не способная к синтезу меланина. Это папула или пятно розового или красного цвета, не изменяющее окраску при диаскопии. Диагностируется, как правило, слишком поздно, так как ее принимают за доброкачественное новообразование.
Прогноз заболевания зависит от толщины первичной опухоли и наличия метастазов. (см.таблицу)
| Клиническая стадия | Толщина опухоли по Бреслоу, мм | Пятилетняя выживаемость, % |
| Ia опухоль локализована в первичном очаге | <0,75 | 96 |
| Ib | 0,76-1,5 | 87 |
| IIa | 1,5-2,49 | 75 |
| IIb | 2,5-3,99 | 66 |
| IIc | >4 | 47 |
| III метастазы в регионарные лимфоузлы | 47-45 (при поражении одного лимфоузла) | |
| < 20 (при поражении двух лимфоузлов) |
| IV(отдаленные метастазы) | Больные живут менее 1 года |
Традиционно применяемое для удаления меланомы I и II стадии хирургическое иссечение имеет ряд серьезных недостатков. После удаления кожно-фасциального лоскута образуется огромный дефект, закрытие которого местными тканями проблематично, а часто и невозможно. Заживление происходит с образованием грубых рубцов. И несмотря на широкое иссечение, отмечается высокий процент рецидивов в области послеоперационного рубца. Но самое важное, хирургическое вмешательство способствует росту микрометастазов опухоли, так как устраняет обратную отрицательную связь между первичной опухолью и метастазами! С позиции современных знаний о меланоме – иссечение кожного лоскута с опухолью – это анахронизм, существующий только благодаря костности и консерватизму корифеев медицины, упорно не желающих признать очевидный факт, что отдаленные результаты лечения меланомы зависят не от агрессивности хирургической тактики, а от клинико-морфологических характеристик опухоли.
Альтернативой операции является фотодинамическая терапия. В отличие от хирургического иссечения, при фотодинамической терапии происходит избирательное поражение опухолевых клеток с формированием на месте опухоли участка фотонекроза. Фотонекроз рассасывается под действием макрофагов, которые презентуют антигены меланомы лимфоцитам, с последующим иммунным ответом на меланому. Таким образом, не только исчезает первичная опухоль, но и возникает имунная реакция против ее метастазов. Поэтому после ФДТ в отличии от хирургического иссечения не возникает местных рецидивов даже у пациентов с запущенными меланомами! Анализ отдаленных результатов показал, что шансов пережить пятилетний рубеж у пациентов с меланомой кожи после ФДТ в 3 раза больше, чем после хирургического вмешательства.
Профилактика меланомы заключается в своевременном удалении крупных родинок и других атипичных пигментных новообразований, особенно врожденных. Это несоизмеримо проще, чем лечить меланому.
Меланома. Вопрос-ответ.
• Что такое меланома?
Меланома – злокачественная опухоль кожи или слизистых оболочек, возникающая из атипичных меланоцитов (аномальных пигментных клеток).
• Чем опасна меланома?
Меланома – это одна из самых опасных злокачественных опухолей, так как она очень рано образует метастазы во внутренних органах. При наличии метастазов во внутренних органах больные, как правило, погибают в течение года. • От чего погибают пациенты, страдающие меланомой? Причиной смерти всех больных умерших от меланомы является рост метастазов в головном мозге. Что такое метастаз меланомы? Это вторичная опухоль, возникающая из циркулирующих в крови стволовых клеток меланомы. Метастазы могут возникать в лимфоузлах, коже и подкожной клетчатке, легких, печени, костях, головном мозге. Метастазы, возникающие в области послеоперационного рубца на месте первичной опухоли хирурги называют местным рецидивом, хотя гистогенетически это именно метастатические очаги.
• Можно ли излечить пациента от меланомы хирургическим путем?
Можно, в самом начале заболевания, до того момента, когда в кровь начнут проникать стволовые клетки опухоли, которые образуют метастазы. Проблема в том, что 5-8% меланом выделяют в кровь стволовые клетки уже тогда, когда толщина опухоли всего 1 мм! Но с такой меланомой пациенты самостоятельно не обращаются. Даже большинство дерматологов и онкологов, осмотрев пациента с меланомой, имеющей толщину 1 мм или менее, в половине случаев принимают ее за пигментный невус и говорят: «Это родинка! Если она Вас не беспокоит, ничего делать не надо, наблюдайтесь». А с каждым миллиметром толщины способность меланомы метастазировать увеличивается вдвое. Так, если от меланомы толщиной 1-2 мм погибают до 20% прооперированных пациентов, то при толщине 2–4 мм погибают до 40% заболевших, при толщине более 4 мм погибает 75% больных. К сожалению половина всех пациентов с меланомой обращается именно тогда, когда опухоль имеет толщину 4 мм и более. Хирургическая операция у этой категории пациентов приводит к катастрофическим результатам.
• Какие ранние признаки позволяют определить, что родинка становится меланомой?
В СМИ и литературе можно встретить рекомендацию, что на перерождение родинки указывает резкое изменение окраски, появление боли и зуда, изъязвления и кровоточивость. Но это НЕ РАННИЕ признаки перерождения родинки, такие изменения происходят с меланомой НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ, когда она способна метастазировать. Изменение окраски происходит из-за биохимических сдвигов в быстро растущей меланоме, боль и зуд свидетельствуют о прорастании опухоли в слой кожи богатый болевыми рецепторами, изъязвление и кровоточивость – результат спонтанных некрозов в опухоли, которые сопровождаются выходом в кровь стволовых клеток меланомы. Это не симптомы ранней диагностики, а факторы неблагоприятного прогноза заболевания. Никаких ранних признаков злокачественного перерождения родинки не существует. Если пигментный невус еще не превратился в меланому, он никак не беспокоит. Степень атипии в невусе нарастает незаметно и становится очевидной для неспециалиста слишком поздно. Есть только одно правило, которое может уберечь от меланомы – удалять лазером все пигментные невусы размером более 4-х мм. Особенно это касается врожденных пигментных образований больших размеров, которые необходимо уничтожать еще в раннем детском возрасте.
• Правда, что если на родинке растут волосы, то она доброкачественная?
Даже если невус переродился в меланому, волосы выпадают из него не сразу, а только после того как опухоль прорастет в глубокие слои кожи. Поэтому рост волос из невуса – еще не гарантия его доброкачественности, а вот выпадение волос из родимого пятна — это симптом запущенной меланомы.
• Почему очень часто больные меланомой, у которых до хирургической операции не было выявлено метастазов во внутренних органах, после иссечения меланомы скальпелем быстро (в течении нескольких месяцев) погибают?
Почти у половины больных меланомой на момент их обращения за медицинской помощью имеются метастазы, но они могут быть еще слишком малы для их обнаружения УЗИ, компьютерной томографией и даже ПЭТ. Долгое время растущая на коже меланома тормозит рост этих микрометастазов по механизму обратной отрицательной связи, выделяя гуморальные факторы. Хирургическое иссечение первичной опухоли приводит к тому, что лишенные тормозных факторов микрометастазы пускаются в активный рост. Кроме того, циркулирующие опухолевые клетки ЦОК (стволовые клетки меланомы в общем кровотоке) также активируются и формируют метастазы (взрывное метастазирование).
• Существует ли альтернатива хирургической операции при меланоме?
Да, существует. Это фотодинамическая терапия (ФДТ) по методике Павла Борисовича Попова. Применение данной методики позволяет уничтожать клетки меланомы непосредственно в коже за счет прямого фотодинамического эффекта, а за счет непрямого фотодинамического лизиса – уничтожать в крови циркулирующие опухолевые клетки ЦОК и тканевые метастазы. В отличие от хирургического иссечения меланомы, после ФДТ не возникает местных рецидивов меланомы, 5-ти и 10-тилетняя выживаемость в 2-3 раза выше, чем после широкого иссечения с пластикой. После ФДТ пластика не нужна, некроз возникающий на месте опухоли замещается в течение 3-х месяцев здоровыми тканями.
Рекомендуем ознакомиться со всей фотогалерей клинических примеров.
Источник