День ранней диагностики меланомы

26 мая в России в восьмой раз проводится День диагностики меланомы. В этот день можно будет по телефону записаться на бесплатную консультацию врачей – дерматологов, чтобы проверить, не являются ли подозрительные родинки злокачественными новообразованиями. Об опасности меланомы и предрасположенности к ней рассказывает врач-дерматолог Ольга Ганелина.
Ольга Ганелина, врач-дерматолог, медицинский директор La Roche-Posay в России
— Что такое меланома и насколько опасно это заболевание?
— Меланома – одна из самых злокачественных опухолей человека, обладающая быстрым и агрессивным течением. В случае несвоевременной диагностики она может привести к летальному исходу. Опухоль возникает из меланоцитов – пигментных клеток кожи.
Существует множество различных причин, обуславливающих развитие меланомы, среди которых главной является ультрафиолетовое излучение. При солнечном облучении происходит повреждение генетического материала меланоцитов, что приводит к бесконтрольному размножению пигментных клеток и развитию опухоли. Кроме этого, важное значение отводится фототипу кожи, количеству родинок на теле, неоднократным солнечным ожогам, а также генетическим факторам – если один или более близких родственников страдали меланомой, риск заболевания может быть повышен до 8 раз.
— Насколько распространено это заболевание в России?
Заболеваемость меланомой постоянно растет. За последние 40 лет в мире было отмечено трехкратное ее увеличение. Такая же тенденция наблюдается и в России: так, в период с 1998 по 2008 годы, прирост заболеваемости меланомой составил 38,17%, а стандартизированный показатель заболеваемости вырос с 4,04 до 5,46 на 100000 населения. И если в 2002 г. в России было выявлено 6606 случаев меланомы кожи, то в 2008 г. меланома кожи выявлена уже у 7744 человек.
— Для чего был придуман День диагностики меланомы?
— В 1999 году при поддержке Европейской Академии дерматологии и венерологии (EADV) был создан комитет «Евромеланома», миссией которого стало активное выявление людей, страдающих меланомой или подверженных факторам риска ее развития. С 2000 года в 14-ти европейских странах стартовал проект «День диагностики меланомы», во время проведения которого дерматологи проводят бесплатные осмотры пациентов. В 2007 году Россия присоединилась к проекту, став 20-й страной-участницей. Сегодня этот международный проект поддерживают более 30-ти европейских стран. Во всех странах диагностика меланомы проводится при поддержке Дерматологической лаборатории La Roche-Posay.
— Какие мероприятия в этот день проводятся в России?
— День диагностики меланомы пройдет 26 мая, в более чем 60 городах России. В этот день каждый желающий сможет абсолютно бесплатно показать свои подозрительные родинки дерматологу, чтобы провести диагностику меланомы и других злокачественных новообразований кожи.
Диагностика меланомы осуществляется по предварительной записи. Позвонив по телефону горячей линии 8 800 2000 345, пациент может выбрать время и клинику, в которой он хочет пройти обследование.
При наличии подозрения на злокачественную опухоль кожи, пациент берется под усиленное наблюдение врачей. Всю дополнительную информацию можно узнать на сайте www.melanomaday.ru, там же можно посмотреть полный список городов, участвующих в проекте.
— Есть ли статистика, сколько россиян обращаются за консультацией в диагностические центры в День диагностики меланомы; увеличивается ли с каждым годом число обратившихся. Имеются ли данные о проценте выявленных в этот день заболевших меланомой?
— За 7 лет проведения проекта в России география Дня диагностики меланомы расширилась с 17 до 60 городов, количество врачей-участников выросло со 105 до 718, количество пациентов, проходящих качественную диагностику всего за 1 день в году – с 3000 до 13000 человек. Таким образом, за 7 предыдущих Дней диагностики меланомы обследование прошло около 57 000 человек, более чем у 1300 из которых дерматологами было выявлено подозрение на меланому. Благодаря этому проекту ежегодно всего за 1 день удается спасти несколько сотен жизней!
— Кто входит в группу риска, каким категориям россиян стоит обязательно обратиться за консультацией и провести диагностику меланомы?
— В первую очередь в группу риска входят люди с генетической предрасположенностью. Если кто-то из близких родственников страдал меланомой, потенциальный риск развития заболевания повышается в несколько раз. Таким людям надо быть особенно бдительными: не проводить много времени на солнце, наносить фотозащитные средства и регулярно проходить профилактические осмотры у врача-дерматолога.
Еще одна группа, нуждающаяся в повышенном внимании, – люди с большим количеством родинок на теле. Хотя большинство невусов (родинок) никогда не превращается в меланому или рак кожи, в отдельных случаях это происходит. Некоторые изменения в доброкачественных невусных клетках могут приводить к их трансформации. Особенно опасны родинки, которые подвергаются постоянному механическому воздействию (в зоне бритья, попадающие под воротничок рубашки и т.д.). Такие родинки лучше удалять, так как существует риск, что со временем они могут переродиться в злокачественные новообразования.
Важное значение имеет и фототип кожи. Чем светлее кожа (первый и второй фототипы), тем более она уязвима для ультрафиолетовых лучей. Именно ультрафиолет является одной из основных причин развития меланомы. В настоящее время большинство людей предпочитают проводить отпуск в жарких странах. Греясь на солнце, мы пытаемся за две – три недели восполнить недостаток ультрафиолета, которого нам так не хватало в течение года. На самом деле, для организма такая интенсивная инсоляция является серьезном стрессом. Под воздействием избыточного ультрафиолетового излучения происходит повреждение меланоцитов, снижается иммунитет, повышается риск развития меланомы.
Ученые выяснили, что спровоцировать меланому могут солнечные ожоги, которые человек получил за несколько лет и даже десятилетий до проявления заболевания.
Вас должны насторожить любые изменения имеющегося пигментного образования или появление новой родинки, которая отвечает следующим признакам:
- асимметричность;
- неровные очертания;
- неравномерная окраска;
- диаметр более 6 мм;
- быстрый рост;
- зуд, жжение, болезненность;
- кровотечение и изъязвление.
В случае обнаружения таких родинок (невусов) необходимо незамедлительно обратиться за консультацией к дерматологу!
Источник
Меланома занимает особую роль среди злокачественных опухолей кожи, являясь социально значимой проблемой в связи с высоким уровнем летальности, что обусловлено значительным метастатическим потенциалом опухоли и низкой эффективностью терапии поздних форм заболевания [1]. Пятилетняя выживаемость больных меланомой на поздних стадиях не превышает 18,0%, а медиана продолжительности жизни — 7,8 мес. Диагностика на ранней стадии заболевания значительно улучшает прогноз [2].
Меланома может возникать как из меланоцитов некоторых вариантов невусов (диспластический невус, невус Рида, меланоз Дюбрейля), так и de novo, то есть на неизмененной коже.
В соответствии со стандартом оказания первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I–IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению), утвержденным Приказом МЗ РФ от 20.12.2012 г. № 1143н, используются следующие методы обследования: осмотр кожи, дерматоскопия, цитологическое, морфологическое (гистологическое) исследования.
Однако в литературе недостаточно внимания уделяется проблеме диагностики меланомы на начальных этапах ее развития, описанию ранних диагностических признаков. Активное информирование населения и врачей различного профиля о потенциальной опасности пигментных образований кожи увеличивает число обращений пациентов и выявлений данного заболевания на ранних стадиях вследствие повышения онкологической настороженности [3].
В 1994 г. для дифференциальной диагностики меланомы предложены три оценочные системы (WHO Melanoma Program), включающие алгоритм ABCD, 7-точечную систему Glasgow, правило ФИГАРО.
Правило АВСD разработано R. Friedman (1985 г.), включает оценку пигментного новообразования кожи по четырем параметрам: A (asymmetry) — асимметрия пигментного образования; В (border) — неровные очертания; С (color) — цветовые вариации; D (diameter) — диаметр. При возникающих изменениях существующего меланоцитарного невуса авторы ориентируют на следующие ранние «настораживающие» клинические симптомы возможной малигнизации (ABCD-критерии меланомы): А — одна половина очага не похожа на другую; В — границы очага зубчатые, в виде «ложной ножки»; С — различные цвета и оттенки; D — диаметр по самой длинной оси очага более 6 мм. Диагностическая точность метода повышается при использовании дополнительного критерия E (evolution): оценка таких изменений новообразования пациентом и врачом, как форма, размер, цвет, появление язвы, кровоточивости в течение последнего года. Перечисленные объективные клинические изменения могут сопровождаться субъективными признаками, включающими жалобы на «ощущения» невуса, парестезии, легкий зуд. Авторы указывают, что чувствительность клинической диагностики меланомы с помощью правила ABСD варьирует от 57,0% до 90,0%, специфичность находится в диапазоне от 59,0% до 90,0%. Наличие трех и более признаков свидетельствует в пользу злокачественного новообразования [4, 5].
7-точечная система Glasgow, разработанная исследователями из университета Glasgow (Шотландия) в 1989 г., включает изучение семи признаков новообразования, три из которых основные, а именно: 1) изменение размеров, объема; 2) изменение формы, очертаний; 3) изменение цвета; а также дополнительные, такие как: 4) воспаление; 5) образование корки или кровоточивости; 6) изменение ощущений, чувствительности; 7) диаметр более 7 мм. По данным исследований чувствительность метода составляет от 79,0% до 100,0% [4, 5].
Правило ФИГАРО предложено T. Fitzpatrick, включает учет шести признаков меланомы: Ф — форма выпуклая — приподнятая над уровнем кожи, что лучше визуализируется при боковом освещении; И — изменение размеров; Г — границы неправильные, «изрезанные края»; А — асимметрия; Р — размеры крупные, диаметр опухоли, превышающий диаметр карандаша (6 мм); О — окраска неравномерная, беспорядочно расположенные коричневые, черные, серые, розовые и белые участки [4, 5].
Западные исследователи отмечают эффективность программ ранней диагностики меланомы кожи, включающие обучение пациентов самообследованию и регулярное медицинское наблюдение за лицами из групп риска. Так, Американская академия дерматологии (American Academy of Dermatology, AAD) рекомендует ежегодный осмотр дерматологом, который следует дополнять ежемесячным самообследованием. С 1999 г. по инициативе дерматологов Бельгии разработана акция «День диагностики меланомы», которая до настоящего времени регулярно проводится в странах Европы, с 2004 г. — в России. Целью данного мероприятия является привлечение внимания населения к вопросам профилактики и своевременной диагностики опухолей кожи на ранних стадиях, массовое доступное обследования населения.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» определена основная цель диспансеризации — снижение смертности населения, что при злокачественных опухолях кожи (ЗОК) может быть достигнуто ранней диагностикой. В связи с тем, что при толщине опухоли по Бреслоу менее 1 мм новообразование не имеет характерной клинической картины, как и при беспигментной форме, исследователями выделены три группы риска пациентов по развитию ЗОК, которые должны подлежать диспансерному наблюдению у врачей-дерматовенерологов [3, 4]. Группа крайне высокого риска включает лиц со следующими признаками: I фототип кожи и возраст старше 45 лет, II фототип кожи и возраст старше 65 лет, рыжие волосы, меланома в семейном анамнезе, более 100 меланоцитарных невусов или более 10 диспластических невусов, меланома в анамнезе, рак кожи в анамнезе или более 20 солнечных кератозов. Группа высокого риска объединяет лиц со следующими признаками: I фототип кожи и возраст от 25 до 45 лет, II фототип кожи и возраст от 45 до 65 лет, III фототип кожи и возраст старше 65 лет, голубые глаза, рак кожи в семейном анамнезе, множественные эпизоды солнечных ожогов в анамнезе. Группа умеренного риска включает лиц с I–V фототипом кожи в возрасте старше 45 лет, с множественными эпизодами солнечных ожогов в анамнезе.
Одним из методов неинвазивной диагностики меланомы кожи является дерматоскопия. В Приказе Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» дерматоскоп включен в перечень оснащения кабинета врача-дерматовенеролога. Метод дерматоскопии позволяет заподозрить ЗОК на ранних стадиях на основании визуализации эпидермиса, дермо-эпидермального соединения и сосочкового слоя дермы при увеличении в 10 раз. Одним из простых и доступных алгоритмов при дерматоскопическом исследовании является трехбалльная система оценки, предложенная S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001). Согласно данному алгоритму оценивают асимметрию новообразования, наличие атипичной пигментной сети и бело-голубой вуали.
В Свердловской области маршрутизация больных с подозрением на злокачественные опухоли, в том числе злокачественные опухоли визуальной локализации (ЗОВЛ), определена приказом МЗ СО № 91п от 28.01.2016 г. «Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Свердловской области по профилю «онкология». Согласно нормативному документу, выявление злокачественных опухолей и предраковых заболеваний делегировано медицинским работникам с этапа фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь с последующим направлением к профильным специалистам.
Своевременная диагностика ранней курабельной меланомы встречается редко, поэтому привлечение внимания врачей к «малым диагностическим признакам» минимальной меланомы имеет большое значение для улучшения прогноза при этом заболевании. Приводим клинические примеры больных меланомой, диагностированной на различных стадиях заболевания.
Клинический случай № 1
Пациентка З., 31 год, обратилась на прием к дерматовенерологу по поводу атопического дерматита у своего ребенка, себя считала здоровой. Врач обратил внимание на коричневое новообразование на коже плеча.
Объективно: на коже передней поверхности правого плеча пигментная макула неправильной формы, асимметричная, с нечеткими границами, различных цветов от светло-коричневого до черного, с эксцентричной гиперпигментацией, диаметром 10 мм (по системе ABCD 5 баллов). При дерматоскопическом исследовании новообразование меланоцитарной природы, асимметричное по строению и по структуре, имеет атипичную пигментную сеть, бело-голубые структуры (3 балла по трехбалльному алгоритму). Направлена к онкологу с предварительным диагнозом: «C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава (?)». При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала.
Патоморфологическое описание: асимметричная общая структура, атипичные меланоциты расположены в эпидермисе преимущественно в верхних отделах сосочкового слоя дермы с ядерным плеоморфизмом в одиночку и гнездами. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина менее 1 мм по Бреслоу, без изъязвления (рис. 1а, б).
Данный случай демонстрирует характерные изменения клинической картины, дерматоскопические признаки меланомы кожи при отсутствии субъективных жалоб пациента.
Клинический случай № 2
Пациентка А., 67 лет, пенсионерка, жительница села. Самостоятельно обратилась к дерматовенерологу по месту жительства. Со слов пациентки, полгода назад отметила субъективные ощущения по типу парастезии пигментного невуса в области спины.
Объективно: на коже спины множество узелков светло-коричневого и коричневого цвета, округлой или овальной формы, с четкими границами, диаметром от 0,3 см до 2,0 см, клинически соответствующие себорейным кератомам. В области левого плечевого сустава визуализируется новообразование, отличающееся от остальных, — «симптом гадкого утенка», выявление атипичных, отличающихся по внешнему виду от остальных, пигментных образований у пациента. Данный элемент представлен пигментной папулой неправильной формы, асимметричной, с неровными краями, полихромной окраски, с эксцентричным фокусом гиперпигментации, диаметром 14 мм (по системе ABCD 5 баллов). При оценке по трехбалльному алгоритму при дерматоскопическом исследовании выявлены три признака, включающие асимметрию по строению и по структуре, атипичную пигментную сеть, бело-голубые структуры в верхней части новообразования. Направлена к онкологу с предварительным диагнозом: «C43.5 Злокачественная меланома туловища (?), (L82) себорейный кератоз». При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина менее 1 мм по Бреслоу, без изъязвления (рис. 2а, б, в).
Клинический случай № 3
Пациент Щ., 71 год, пенсионер, житель села. Заметил образование на коже спины три месяца назад, когда новообразование стало мешать надевать одежду. За медицинской помощью не обращался. Новообразование стремительно увеличивалось в размерах, стало кровоточить, покрылось коркой, спустя 1,5 месяца самостоятельно наружно применял мазь Ацикловир в течение двух недель без эффекта. Обратился в районную поликлинику к онкологу, откуда был направлен в ГБУЗ СО СООД. Объективно: на коже верхней трети спины узел куполообразной формы, с гиперкератозом на поверхности, диаметром 10 см с перифокальным воспалением кожи. При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала. Патоморфологическое описание препарата: узловая пролиферация атипичных меланоцитов, гнездное расположение клеток, плеоморфизм ядер и обильная цитоплазма. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина 0,5 см по Бреслоу, с изъязвлением. Обращает внимание, что данный пациент находится на диспансерном наблюдении у терапевта по поводу бронхиальной астмы; посещал врача 2–3 раза в год, проводилось аускультативное исследование, однако на консультацию к дерматовенерологу или онкологу с целью определения степени риска развития ЗОК направлен не был.
Таким образом, несвоевременная диагностика меланомы обусловлена отсутствием субъективных ощущений у больных на ранних стадиях заболевания, свидетельствует о недостаточном уровне противораковой пропаганды среди населения и онкологической грамотности медицинских работников общей лечебной сети. Результаты исследования обосновывают необходимость разработки дополнительных медико-организационных технологий по первичной и вторичной профилактике ЗОК.
Литература
- Демидов Л. В., Утяшев И. А., Харкевич Г. Ю. Подходы к диагностике и терапии меланомы кожи: эра персонализированной медицины // Consilium medicum (приложение). 2013; 2–3: 42–47.
- Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Dermatology Center, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust — Manchester: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
- Червонная Л. В. Пигментные опухоли кожи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 224 с.: ил.
- Ламоткин И. А. Меланоцитарные и меланиновые поражения кожи: Учебное пособие. Атлас. М.: Издательство «БИНОМ», 2014. 248 с.: 299 ил.
- Тюляндин С. А., Переводчикова Н. И., Носов Д. А. Клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2010. 436 с.
- Каприн А. Д., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. 250 с.: ил.
- Чиссов В. И., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011. 260 с.: ил.
- Шляхтунов Е. А. и др. Рак кожи: современное состояние проблемы // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2014. Т. 13. № 3. С. 20–28.
- Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Epidemiology of skin cancer. Advancesin Experimental Medicineand Biology. 2014. Vol. 810. № 120. P 40–43.
- Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. Incidence Estimate of Nonmelanoma Skin Cancer (Keratinocyte Carcinomas) in the US Population, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
- Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanoma screening: A plan for improving early detection // Ann Med. 2016, Feb 25: 1–7.
- Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M. Long-term Survival of Patients With Invasive Ultra-thin Cutaneous Melanoma: A Single-center Retrospective Analysis // Medicine (Baltimore). 2016, Jan; 95 (2): e2452.
М. А. Уфимцева*, 1, доктор медицинских наук
В. В. Петкау**, кандидат медицинский наук
А. С. Шубина*
Д. Е. Емельянов**, кандидат медицинских наук
А. В. Дорофеев**, доктор медицинских наук
К. Н. Сорокина*, кандидат медицинских наук
* ФГБОУ ВО ФГБОУ ВО УГМУ МЗ Ф, Екатеринбург
** ГБУЗ СО СООД, Екатеринбург
1 Контактная информация: mail-m@mail.ru
Источник