День меланомы 23 сентября

27 мая, уже меньше, чем через неделю, состоится Всемирный день меланомы. В этот день жители всех цивилизованных стран имеют возможность абсолютно безвозмездно, то есть даром, как говаривал один мультипликационный персонаж, пройти бесплатное обследование на наличие у себя этого заболевания. Наш центр в этом году не участвует в этой акции, поскольку мы организуем свою – чуть позже, и об этом я сообщу в свое время. Настоящая же акции в России проводится Национальным альянсом дерматологов и косметологов, и записаться на осмотр можно по телефону горячей линии на сайте melanomaday.ru.

Я же хочу, в преддверии этого дня, несколько реанимировать интерес своих читателей к этой проблеме и напомнить, почему это важно, и зачем это нужно – пойти и обследоваться в рамках акции, раз есть такая возможность.

Итак, снова о меланоме.

Меланома – это небольшая, но очень агрессивная опухоль, в большей части случаев возникающая у человека на коже. Ее часто называют «раком из родинки», поскольку, действительно, в более чем половине случаев она возникает на месте предсуществующего меланоцитарного невуса – родинки, образованной клетками меланоцитами.
Это опухоль, которую видно с самого начала его появления, опухоль, которая легко вылечивается, если поймать ее на ранней стадии, но опухоль, которая, тем не менее, год от года убивает в мире огромное количество людей . Мужчин и женщин, пожилых и молодых, наших с вами родителей, сестер и братьев, жен, мужей, любимых… и детей. Да, дети тоже болеют меланомой, хоть и не так часто, как взрослые.
Потратьте пять минут, посмотрите этот ролик:

Мы постили c earlyhawk этот ролик в прошлом году, но я решил запостить его и в этом, и буду постить в следующем, и следующим за следующим. Ибо взгляд человеку, перенесшему это заболевание, в глаза, потерявшему в борьбе с ним близкого, говорит и мотивирует иногда больше, чем все, что могу сказать о меланоме я, онколог.

Заболеваемость меланомой кожи растет во всем мире. На сегодняшний день это заболевание уже занимает пятое-седьмое место в структуре онкологической заболеваемости, и рост продолжается. И будет продолжаться. Почему – я сейчас попробую рассказать, но мне придется начать немного издалека.

Любой рак происходит из одной единственной клетки. Клетки, в которой повредились гены, ответственные за контроль над ее размножением, ростом и естественной смертью. Мутации в этих генах приводят к тому, что клетка начинает делиться бесконечное количество раз, в ней перестают работать механизмы, которые ограничивают ее деление при контакте с другими клетками, и она приобретает способность разрушать и прорастать здоровые ткани в процессе своего бесконечного деления. Так появляется раковая опухоль. Отдельные клетки этой опухоли могут с током лимфы и крови перемещаться в организме, закрепляться в регионарных лимфоузлах или отдаленных органах и начинать так же безудержно размножаться в них, образуя новые и новые колонии злокачественных клеток в организме, новые опухоли – это называется метастазированием, а такие, вторичные опухоли, метастазами. Каждый метастаз является источником новых метастазов. Каждый метастаз, разрушает в процессе своего роста окружающие ткани, продуцирует в системный кровоток продукты своего обмена и распада, и в целом, эффект метастатического процесса похож на эффект разорвавшейся гранаты – в короткое время организм становится разрушаем растущими опухолями в самых разных его органах и частях. И все эти опухоли происходят из одной-единственной, однажды трансформировавшейся клетки.

Многие вещи в природе, как естественные, так и созданные человеком, способны вызывать мутации – повреждение генетического аппарата клетки, в результате которого изменяется какой-то этап тонкой биохимии клетки: перестает функционировать какой-то внутриклеточный сигнальный путь, вырабатываться какой-то необходимый для чего-то белок или фермент, запускаться какой-то механизм. Такие вещи называются мутагенами, в применении к онкологии – канцерогенами. Канцерогенами могут быть волны определенной длины, которые обладают способностью повреждать молекулы, ионизировать их – это так называемые ионизирующие излучения: ультрафиолетовое, рентгеновское, альфа, бета и гамма – излучения. Канцерогенами могут быть химические вещества, обладающие способностью связываться с молекулами ДНК и РНК и повреждать их, либо вызывать постоянное воспаление и активную пролиферацию клеток в области воспаления, канцерогены могут быть биологического происхождения – некоторые вирусы обладают способностью целенаправленно блокировать гены, ответственные за управляемую клеточную смерть – апоптоз. Такой вирус блокирует смерть клетки для того, чтобы та не умерла преждевременно, обеспечивая себе таким образом время для реализации своей программы размножения. Таким механизмом, блокирующим апоптотический ген p53 обладают, например, некоторые типы вируса папилломы человека – того самого, что ассоциирован с раком шейки матки, раком ротоглотки, гортани и прямой кишки, тем самым от которого сейчас прививают детей, не достигших полового созревания, ибо вирус этот передается преимущественно половым путем.

Некоторые из онкогенных мутаций могут передаваться по наследству, накапливаясь постепенно в популяции. Связано это с тем, что такие мутации имеют вполне конкретный материальный носитель, это не что-то эфемерное, а наш с вами генетический аппарат – молекулы ДНК, которые мы получаем от наших родителей – половину от мамы, половину от папы. При этом, эти молекулы мы получаем всего из одной клетки мамы и одной папы, и сами по сути, образуемся из одной клетки, слившейся из двух – оплодотворенной сперматозоидом яйцеклетки. И поскольку многие онкогенные мутации реализуются уже после того, как человек продолжил свой род, мутировавшие гены могут передаться его детям. Большая часть таких, передаваемых по наследству, мутаций лишь повышают риск возникновения рака, не делая его фатальным. Однако, некоторые обеспечивают их носителям практически абсолютный риск – так произошло, например, с активно обсуждаемой в блогосфере Анжелиной Джоли, являющейся носительницей мутантного BRCA.

Повреждаться может генетический аппарат любой клетки, и из любой клетки организма может возникнуть злокачественная опухоль. И эпителиальных клеток – кожи, клеток эпителия кишечника, ротовой полости, пищевода, желудка, тонкой, толстой и прямой кишки, из эпителия, покрывающего бронхи, выстилающего шейку матки, и прочее и прочее, и прочее. Все эпителиальные злокачественные опухоли носят название «рак».
Может повреждаться генетический аппарат и соединительнотканных клеток – костей, мышц, фиброцитов, и других, и других. Злокачественные опухоли из клеток мезенхимального происхождения называются саркомами.

Поведение опухоли довольно сильно зависит от того, из какой именно клетки она произошла, поэтому для онкологов и важен гистогенез опухоли – знание о том, из какой ткани конкретная опухоль. Это позволяет правильно прогнозировать развитие опухоли, а также подбирать лечение, поскольку опухоли из разных клеток чувствительны к разного рода воздействиям – одни плохо переносят лучевую терапию и дохнут от радиации, другие лучше пытаться убить химиопрепаратами, ну а третьи пока ничем не возьмешь: не придумали еще, как именно.

Вот к последним – к опухолям, с которыми непонятно пока как бороться, и относится меланома. Когда она уже приобрела способность к метастазированию (а метастазирует она довольно рано), она практически нечувствительна ни к жесткому излучению, ни к существующим химиопрепаратам, она быстро развивается, и средняя продолжительность жизни больного с метастатической меланомой составляет около восьми месяцев.
Но пока она маленькая, и пока не обрела этой способности, ее можно легко и просто хирургически удалить, прервав в зародыше ее естественную историю. Поскольку, как уже говорилось выше, опухоль происходит из одной клетки, удаление первичной опухоли на том этапе, когда она еще не распространилась по организму метастазами, позволяет вылечить человека. И меланома – опухоль чаще всего наружной локализации, заметить ее вовремя просто, главное заметить и своевременно обратиться к врачу. Но этого не происходит год от года, и люди обращаются уже тогда, когда опухоль приобрела способность к метастазированию, и так, год от года мы их и теряем. И для того, чтобы этого не происходило, и существуют различные акции по ранней диагностике меланома – и наши, онкологов, и Национального альянса дерматологов и косметологов – всё это работает в одном направлении – привлечь внимание и привлечь обративших внимание на осмотры.

Меланома происходит из клеток-меланоцитов. Это высокоспециализированные клетки, вырабатывающие пигмент меланин. Парадокс, но роль этих клеток в коже – защитить другие клетки кожи от ионизирующего ультрафиолетового излучения.

Ультрафиолетовое излучение – это часть спектра солнечного излучения, занимающая промежуточное место между видимым излучением и рентгеновским. Как и рентгеновское излучение, УФ-волны обладают способностью повреждать сложные органические молекулы, выбивая из них отдельные электроны, ионизируя молекулы, и изменяя таким образом их химические свойства.

Обладая ионизирующей способностью, УФ-излучение практически не обладает проникающей способностью, в отличие от рентгеновского. Оно задерживается уже в верхних слоях кожи, не проникая вглубь наших тканей. Но вот в этих верхних слоях кожи оно способно вызывать значительные разрушения, повреждая молекулы клеточных мембран и обеспечивая нам солнечные ожоги, а также повреждать генетический аппарат клеток кожи, вызывая иногда рак.
И вот от этого самого ультрафиолета нас и спасют меланоциты, синтезируя меланин. Это черный пигмент, который поглощает ультрафиолтетовое излучение. Меланоциты – маленькие клетки-фабрики по его изготовлению, синтезируя его, они в виде пузырьков с меланином – меланосом – отдают его другим клеткам кожи – кератиноцитам, и благодаря этому при воздействии ультрафиолета мы отвечаем на него защитной реакцией – загаром.
Загар защищает нашу кожу от разрушающего действия УФ.

Однако, горе нам, если УФ-излучением повреждена сама защитная клетка – меланоцит. Возникшая из нее опухоль ведет себя гораздо агрессивней опухоли из любой другой клетки кожи. И эта опухоль и называется меланомой.

Часто меланома возникает из пигментных родинок.

Поскольку в таких местах, родинках, клеток меланоцитарного происхождения значительно больше, чем на обычной коже, то и вероятность того, что трансформация произойдет в родинке выше, чем  в других участках кожи. Так, действительно, чаще бывает, и чаще меланома возникает в родинке. Но необязательно – теоретически может трансформироваться любой меланоцит, и опухоль может возникнуть в любом месте кожи. Или не кожи – меланоциты находятся не только в ней, просто на коже (а также в клетках сосудистой оболочки глаза) меланоциты в большей степени контактируют с ультрафиолетовым излучением, чем, например, меланоциты слизистых оболочек полости рта или надпочечников.

У одних людей родинок меньше, у других больше. У одних людей родинки «нормальные», без признаков атипии, у других в доброкачественных родинках уже отмечаются процессы нарушения нормального роста и пролиферации – так называемая клеточная дисплазия. Это генетические особенности, то самое накопление мутаций, о котором говорилось выше. Как и в случае с раком молочной железы, некоторые из этих мутаций могут быть фатальны, и человек в течение жизни обязательно заболеет меланомой, если до нее доживет, и иногда даже не один раз за жизнь, а некоторые лишь повышают предрасположенность к этому заболеванию. Но в любом случае, наличие множества родинок на поверхности кожи – фактор риска и повод показаться врачу, хотя бы в рамках акции День меланомы. Врач посмотрит родинки и определит степень риска, и необходимые мероприятия, чтобы риск уменьшить.

Другой фактор риска – то количество солнечных ожогов, которое человек получил за жизнь. Три и более солнечных ожога в детстве – дополнительный фактор риска развития меланомы кожи во взрослой жизни. Девять часов, проведенных за жизнь в солярии, увеличивают риск развития меланомы на 50%, более 50-ти часов за жизнь – на 300%.
Если вы много обгорали, загорали, посещали солярий – посетите врача в День меланомы.

Третий фактор риска – светлая кожа. Генетически люди по-разному приспособлены к повышенной ультрафиолетовой нагрузке. Предки одних людей из поколения в поколение жили в жарких странах, и выжили из них только те, кто был приспособлен к солнечному излучению. Предки других солнца за жизнь вообще не видели, у них не было такого естественного отбора. При этом потомки бледнолицых северян неплохо устроились в наше время, зарабатывают неплохие деньги, и любят отдохнуть пару раз в год в странах, где их предки бы не выжили никогда, ибо не приспособлены.

Есть такая штука, называется красиво «фототип кожи по Фитцпатрику». И фототипы эти называются тоже красиво. Первый фототтип – «кельтский». Помните, кто такие кельты, и как они выглядели? Прекрасные рыжеволосые женщины и мужчины с нежной белой кожей и красивыми зелеными глазами. Беда их в том, что кожа у них не загорает. Практически вообще. Меланоциты синтезируют так мало меланина, что попадая на солнце, эти красавцы становятся красными – покрываются солнечными ожогами, которые потом проходят, но загар практически так и не формируется. Опять солнце – опять ожоги. Это самый меланомоопасный фототип, и если вам посчастливилось быть прекрасной рыжеволосой девушкой или юношей – обратитесь к онкологу для профилактики.

Второй фототип кожи – «скандинавский». Светлые волосы, светлые глаза, нордическая стать. Попадая на солнце, однако, тоже становятся вареными раками. То есть, покрываются ожогами. Со временем меланоциты худо-бедно, но начинают справляться со свалившимся на них ультрафиолетовым апокалипсисом, но с трудом. Загар формируется, но медленно и тяжело, возможны повторные солнечные ожоги. Это второй по опасности фототип, и, надо заметить, что скандинавов ныне больше чем кельтов. Живут они в Скандинавии, и в странах этих, скандинавских, самая высокая заболеваемость меланомой кожи в Европе. Светлые, генетически неприспособленные к ультрафиолету, им бы в Исландии отдыхать, на горячих источниках, а они все по миру путешествовать норовят, все в тропики им бы, Турам Хейердалам.

Третий фототип, среднеевропейский, распространен в России больше всего. Кожа при повышенной солнечной нагрузке отвечает развитием солнечных ожогов, довольно быстро сменяющихся формированием ровного и интенсивного загара. Этот фототип прекрасно себе заболевает меланомой, но в меньшей степени, чем первые два. Расслабляться не стоит, особенно, если у вас при таком фототипе множественные родинки или кто-то в семье болел меланомой.

Про четвертый, пятый и шестой фототипы рассказывать не особо актуально. Это азиаты с оливковой кожей, метисы и мулаты с шоколадной, и африканцы с черной. Они тоже болеют меланомой, но реже, сильно реже, чем белые. Проблемы солнечных ожогов для них практически не существует, а заболеваемость меланомой среди этих фототипов практически не изменяется на протяжении десятилетий.

Еще один фактор риска, о котором нельзя опять не сказать – гигантские невусы у детей. Риск при наличии таких невусов не фатален, но значимо повышен.

Ребенок с гигантским меланоцитарным невусом должен наблюдаться у онколога. Главное не путать гигансткий невус с невусом Беккера – последний безопасен. При внешнем сходстве, невус Беккера не врожденный, он появляется в пубертатном возрасте, и ничем его носителю не угрожает.

Итак, резюмируя, сходить на День меланомы вам стоит в том случае, если у вас:
– светлая кожа и вы подвергались в течение жизни воздействию ультрафиолета,
– если на поверхности кожи у вас много родинок,
– если в семье были случаи меланомы,
– если у вас есть гигантский врожденный невус.

И наконец, самое главное показание. Обязательно надо сходить на прием, если у вас есть хотя бы одна родинка, соотвествующая следующему описанию:
А (asymmetry) – ассиметричная в своих границах или строении,
B (border) – имеющие неравномерные, нечеткие, “географические» края,
С (color) – неравномерно окрашенная или с наличием нескольких цветов в одной родинке,
D (diameter) – размером более полусантиметра
E (evolution) – изменяющаяся в течение последнего времени.

Ну и, наконец, если есть что-то непонятное, пусть и не подпадающее ни под одно описание, лучше тоже показаться. Например, как тут.

На этом заканчиваю простыню и желаю всем удачи 27 мая, и чтобы у вас ничего не нашли.