Цитологическое исследование меланомы кожи
Цитологическая диагностика меланомы кожи.
Цитологический метод нашел широкое применение в
диагностике меланом кожи.
При подозрении на меланому биопсия противопоказана из-за
опасности стимуляции роста опухоли и ее диссеминации, поэтому в период
обследования больного цитологическое исследование является по существу
единственным морфологическим методом верификации клинического диагноза.
Объектами цитологического исследования при
меланоме служат:
– мазки-отпечатки
– соскобы с мокнущей , изъязвленной или мацерированной
поверхности опухоли кожи,
– пунктаты опухоли и лимфатических узлов, подозрительных
на метастатичское поражение.
Простое прикладывание предметного стекла к изъязвленной
поверхности не всегда позволяет получить достаточно информативный материал.
Лучшие результаты дает соскоб пораженной поверхности
деревянным шпателем или острым краем хирургического инструмента после
предварительного снятия гнойного налета с помощью марлевого тампона, смоченного
физиологическим раствором.
При сухих корочках, не отделяющихся при легком
прикосновении, можно на 3-4 часа приложить к опухоли салфетку с индифферентной
антисептической или метилурациловой мазью, после этого корочки легко удаляются
и с поверхности опухоли делают отпечатки или легкий соскоб.
Пункцию опухоли при подозрении на меланому производят
тонкой иглой непосредственно перед операцией или лазертерапией.
Реже объектом цитологического исследования при меланоме
могут стать пунктаты метастатических лимфатических узлов, когда первичный очаг
меланомы не выявлен, и клинический диагноз не ясен или ошибочен.
Предпочтительным
методом окраски мазков при цитологической диагностике меланом кожи
считается окраска азурэозином, что позволяет более четко выявить пылевидные
гранулы меланина в цитоплазме опухолевых клеток, что особенно важно для
диагностики в тех случаях, когда меланина в опухоли мало.
Наличие в цитоплазме опухолевых клеток пигмента меланина
является весьма существенным признаком меланом. При окраске азурэозином меланин
представляется в виде различной величины гранул или капель, реже – в виде
пылевидной зернистости от серого до черного цвета (при окраске гематоксилином и
эозином – от коричневого до черного цвета).
Количество пигмента в клетках опухоли различно. Иногда он
полностью заполняет цитоплазму клетки, в связи с чем рассмотреть ядро и другие
детали строения невозможно. Пигмент может располагаться и внеклеточно в виде
гранул различной формы и величины.
В других случаях меланин имеется в небольших количествах
лишь в отдельных клетках или отсутствует.
В случаях т.н.
беспигментных меланом при возникновении диагностических трудностей может
быть полезна ДОПА-реакция, которая
способствует выявлению бесцветного предшественника меланина – пропигмента
тирозина в виде гранул коричневого или черного цвета или пылевидной
зернистости.
Однако наиболее
информативными для постановки цитологического диагноза меланомы являются
цитоморфологические особенности самих опухолевых клеток.
В зависимости от
преобладания в мазках опухолевых клеток с теми или иными цитоморфологическими
особенностями выделяют 4 основных типа меланом:
– эпителиоподобный,
– веретеноклеточный,
– невусоподобный,
– смешанно-клеточный.
Такие же 4 основные клеточные типы определяются и при
гистологическом исследовании.
Определение клеточного типа меланом кожи при
цитологическом исследовании имеет определенное клиническое значение, т.к.
различные типы меланом имеют различные тенденции к местному распространению и
регионарному метастазированию и сведения о типе опухоли ориентируют хирурга при
планировании оперативного вмешательства на первичном очаге.
Однако ведущее значение в определении прогноза меланом
имеет глубина инвазивного роста, которая может быть определена лишь при гистологическом
исследовании удаленной опухоли.
В последнее время появилась тенденция к более подробной
цитологической характеристике меланом с выделением помимо основных клеточных
типов различных их вариантов.
Такая подробная цитологическая классификация меланом
имеет определенное значение при проведении дифференциальной цитологической
диагностики, однако клиническое и прогностическое значение различных выделенных
вариантов не известно.
Эпителиоподобный
тип меланомы характеризуется преобладанием в мазках опухолевых клеток
округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно
или в виде рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками. В
ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается
значительный их полиморфизм, они отличаются друг от друга по величине и форме,
интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина.
Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными
интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих
клеток – лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры, иногда отмечается
почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления.
Структура хроматина ядер относительно равномерная,
мелкозернистая или петлистая, во многих клетках в ядрах имеется по 1-2, а
иногда и более гипертрофированных, неправильной формы ядрышек. Цитоплазма
клеток – то более, то менее обильная, с ровными или фестончатыми контурами. В
одних случаях она окрашивается резко базофильно, в других – слабее, а иногда –
прозрачная и почти сливается с фоном препарата. Количество меланина в
опухолевых клетках может быть различным, в некоторых случаях его очень много. в
других он определяется с трудом.
Клетки
беспигментной эпителиоподобной меланомы нередко очень похожи на клетки
железистого рака. В отличие от клеток меланомы клетки железистого рака, как
правило, расположены в виде групп и комплексов тесно связанных друг с другом
клеток и окрашиваются более интенсивно.
При
веретеноклеточной меланоме опухолевые клетки имеют вытянутую
веретенообразную форму и располагаются разрозненно, скоплениями, переплетаясь
отростками цитоплазмы, а также в виде пучков и тяжей. Ядра – округлые и
овальные, в некоторых клетках имеют удлиненную вытянутую форму.
Цитоплазма окрашивается базофильно, имеет отростки разной
длины, иногда простирающиеся на значительное расстояние. Пылевидные гранулы
меланина наиболее сконцентрированы в отростках цитоплазмы, что придает им
зернистый вид. Наличие пигмента в клетках позволяет дифференцировать веретеноклеточный
тип меланомы от других соединительнотканных опухолей (саркома, невринома).
Цитограмма
невусоподобной меланомы характеризуется наличием изолированно расположенных
опухолевых клеток средних и даже мелуих, имеющих разнообразную форму (овальную,
отростчатую, полигональную) и напоминающих элементы пигментного невуса.
Встречаются единичные крупные клетки, а также двуядерные и многоядерные клетки
средней величины. Ядра клеток полиморфны, часто содержат увеличенные ядрышки.
Цитоплазма клеток базофильная, иногда вакуолизированная.
Содержание меланина различно.
Цитологическая диагностика этого типа меланомы может
представить значительные трудности из-за сходства опухолевых клеток с клетками
невусов, и заключение о наличии меланомы часто дается лишь в предположительной
форме.
Отличительными цитологическими особенностями невусов
являются следующие:
-монотонная микроскопическая картина,
-отсутствие полиморфизма ядер,
-отсутствие клеток с другими признаками
злокачественности.
При
смешанноклеточной меланоме в мазках имеются опухолевые клетки разнообразной
величины и формы и трудно выделить какой-либо преобладающий тип клеток.
Одинаково часто встречаются опухолевые клетки округлой,
овальной, веретеновидной и полигональной отростчатой формы.
Определение клеточного типа меланом при цитологическом
исследовании возможно лишь при наличии в мазках достаточного количества
информативного материала.
Нередко отмечается несовпадение клеточных типов меланом,
определенных при цитологическом и гистологическом исследовании. Это может быть
связано с субъективностью суждения о преобладании в цитологическом или
гистологическом препарате опухолевых клеток той или иной формы, а также с тем,
что опухоль в разных участках может иметь неоднородное строение и мазок,
полученный с небольшой ее поверхности может не отражать клеточный состав
опухоли в целом.
При цитологическом исследовании мазков, взятых из
увеличенных лимфатических узлов, могут быть выявлены метастазы меланомы при
неизвестной первичной локализации опухоли. Опухолевые клетки меланомы
располагаются среди лимфоидных элементов изолированно, в виде групп и
скоплений.
При наличии в цитоплазме клеток пигмента диагноз обычно
не вызывает трудностей, однако при беспигментной эпителиоподобной меланоме
опухолевые клетки могут ошибочно расцениваться как элементы железистого рака.
Наличие в мазках гигантских многоядерных клеток может
навести на мысль о лимфогранулематозе, т.к. эти клетки могут быть ошибочно
приняты за клетки Березовского-Штернберга.
В пользу меланомы говорит раздельное расположение
опухолевых клеток, отсутствие переходных форм между ними и лимфоидными
клетками, мелкозернистая структура ядерного хроматина, слабобазофильная окраска
цитоплазмы с нечеткими расплывающимися контурами.
Источник
Одним из ведущих методов в адекватной диагностике первичной меланомы кожи является цитологическое исследование. Поскольку еще совсем недавно ножевая биопсия первичной опухоли считалась строго противопоказанной, длительное время цитодиагностика являлась единственным морфологическим методом верификации диагноза до начала лечения больного. К настоящему времени специалистами всего мира накоплен большой опыт получения цитологического материала из опухоли, проведения цитологического исследования и оценки его результатов.
Для клинициста-онколога наиболее важно представлять себе способы получения (забора) цитологического материала для последующего исследования и адекватно оценивать эффективность цитологического метода в диагностике первичной меланомы кожи. Описание различных окрасок мазков, особенности гистохимических реакций, методика цитологического исследования и цитоморфологическая характеристика меланомы кожи изложены в соответствующих руководствах по цитологической диагностике опухолей человека, методических рекомендациях и научных работах (Агамова и др., 1972; Агамова, Никитина, 1976; Агамова, Гладунова, 1985; Кирюшкина, 1985; Новик, 1987).
Различают следующие способы забора цитологического материала из первичной опухоли:
- мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной, мокнущей поверхности меланомы;
- пункция опухоли тонкой иглой (пункционная биопсия) с последующим нанесением (разбрызгиванием) пунктата тонким слоем на предметное стекло.
Очевидно, что в подавляющем большинстве наблюдений пункционная биопсия становится необходимой только при отсутствии изъязвления эпидермиса над опухолью.
Однако простое прикладывание предметного стекла к изъязвленной поверхности меланомы не всегда позволяет получить достаточно информативный материал. Лучшие результаты дает легкий соскоб изъязвленной поверхности опухоли деревянным шпателем или острым краем хирургического инструмента с последующим нанесением материала тонким слоем на стекло. При наличии гнойного воспаления в опухоли и окружающих ее тканях целесообразно перед исследованием снять гнойный налет с поверхности опухоли с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. Крайне нежелательно травмировать поверхность опухоли перед забором цитологического материала, так как при появлении кровоточивости неизбежно попадающие в мазок клетки крови значительно затрудняют микроскопический анализ цитограмм. Поэтому, если поверхность опухоли покрыта сухими корочками, не отделяющимися при легком прикосновении, допустимо на несколько часов приложить к поверхности опухоли повязку с какой-либо индифферентной мазью и только после этого произвести забор цитологического материала.
В настоящее время следует считать окончательно установленным, что пункционная биопсия первичных меланом кожи не ухудшает прогноза заболевания и может быть использована для морфологической верификации диагноза в случае отсутствия изъязвления эпидермиса над опухолью (Паплиян и др., 1972; Агамова и др., 1972; Бирбраер, Бражникова, 1990). В доступной нам литературе встретилось только одно сообщение (Титинер, Караева, 1972) 23-летней давности о прогрессировании опухолевого процесса у 3 больных меланомой кожи после пункционной биопсии опухоли. Очевидно, в данном случае имело место временное совпадение пункционной биопсии и метастазирования меланом. Таким образом, необходимость и важность использования цитологического метода исследования в диагностике первичных меланом кожи сегодня несомненны, что подтверждается работами многочисленных авторов (Селюжицкий, 1993; Dascalopoulou et al., 1993; Volkenandt et al., 1994).
В НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова диагностическая пункция опухоли с последующим забором цитологического материала используется в течение последних 30 лет. Ни у одного из наблюдаемых нами пациентов не было отмечено прогрессирования опухолевого процесса или ухудшения прогноза заболевания вследствие пункционной биопсии. Согласно методике, используемой в Институте, пункционная биопсия должна производиться в „чистой” перевязочной стерильной тонкой иглой со шприцем. Игла при этой процедуре должна быть введена в поверхностные слои опухоли на глубину 1-2 мм после чего производится 3-4-кратная аспирация клеточного материала в иглу. При этом нужно стараться избежать движения введенной в опухоль иглы в горизонтальной плоскости.
По данным К. А. Агамовой с соавт. (1972), различают 4 типа цитограмм меланом кожи:
- эпителиоидноклеточный
- веретеноклеточный
- невусоподобный
- смешанный
В свое время придавалось большое значение точной идентификации клеточного типа меланомы, так как предпринимались попытки определить зависимость прогноза заболевания и тактику предстоящего лечения от цитологического строения первичной опухоли (Раков, Хачатурян, 1971, 1972; Липова, Хачатурян, 1975). Однако сегодня установлено, что течение заболевания лишь в незначительной степени зависит от клеточного строения меланомы. Кроме того, тип той или иной цитограммы не всегда бывает объективен, т. е. не во всех случаях отражает действительное морфологическое строение опухоли. Это объясняется, во-первых, субъективностью методики забора цитологического материала и, во-вторых, биологическими особенностями меланомы кожи. Так, по мнению В. А. Липовой и Л. М. Хачатуряна (1975), веретенообразные клетки меланом имеют более прочное сцепление друг с другом, чем клетки других типов опухоли, и в силу этого попадают в мазок в меньшем количестве. Кроме того, опухоль в различных ее участках может иметь неоднородное строение и мазок, полученный с небольшой ее поверхности, может не отражать клеточный состав меланомы в целом.
Основные и наиболее постоянные цитоморфологические особенности первичной меланомы кожи заключаются в следующем: слабые межклеточные связи и полиморфизм, вакуолизация цитоплазмы, эксцентричность ядер, двухъядерность, внутриядерные включения и неровность ядерной мембраны (Новик, 1987; Layfied, Ostrzega, 1989; Turbat-Herrera et al., 1993).
Опубликованные в литературе результаты цитологической диагностики еще раз подтверждают надежность этого метода для морфологической верификации диагноза первичной меланомы кожи. Так, по данным В. А. Липовой и Л. М. Хачатуряна (1972), точность цитодиагностики составила 70 %, по сообщению Н. П. Паплияна с соавт. (1972), достоверность была равна 85.5 %, а В. М. Бирбраер и Е. И. Бражникова (1990) приводят данные о том, что она соответствует 91.3 %. На материале этих специалистов ложноположительных заключений не наблюдалось, а частота ложноотрицательных заключений составила 8.7 %. Согласно наблюдениям И. В. Селюжицкого (1993), информативность метода достигает 90 %. Наконец, на материале Хавстрём с соавт. (Hafstrom et al., 1980) ложноотрииательные результаты цитологической диагностики первичных меланом кожи имели место только в 6 % наблюдений.
С целью определения эффективности цитологической диагностики первичной меланомы кожи сотрудником нашего Института д. м. н. В. И. Новиком был проанализирован материал цитологической лабора тории НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова за 10 лет (с 1976 по 1985 гг.) Из 287 цитологических наблюдений меланомы кожи, впоследствии верифицированных гистологически, в 24 (8.4 %) случаях цитологические мазки были очень скудные и неинформативные. Из остальных 263 случаев, в которых удалось получить информативный клеточный материал, при цитологическом исследовании злокачественная природа поражения была правильно определена в 250 (95 %) наблюдениях. У остальных 13 (5 %) из 263 больных при цитологическом исследовании ошибочно были диагностированы пролиферирующий невус (10 наблюдений), ангиофиброма (2) и фиброксантома (1 наблюдение). Частота ложноотрицательных цитологических заключений составила только 5 %. Ложноположительных результатов на нашем материале не наблюдалось.
Из всех 263 цитологических наблюдений меланома кожи была диагностирована у 243 больных (92.4 %). Таким образом, на материале НИИ онкологии чувствительность цитологического метода исследования составила 95, а его точность – 92.4 %. Основные клеточные типы меланом кожи приведены на рисунках, любезно предоставленных нам д. м. н. В. И. Новиком (рис. 43-46).
Исследователями предпринимаются попытки улучшить (оптимизировать) методику и результаты цитологической диагностики первичных меланом кожи. Моришима с соавт. (Morishima et al., 1986) сообщил о возможности быстрой диагностики меланомы с помощью контрольно-флюоресцентного метода непосредственно во время операции. Авторами разработана специальная аппаратура для флюоресцентно-микроскопической цитодиагностики меланом, основанная на контактном выявлении опухолевых клеток. Методика апробирована на 9 больных первичной меланомой кожи, 3 больных метастатической беспигментной меланомой и, в качестве контроля, – у 26 пациентов с пигментированными немеланомными опухолями кожи. Флюоресцирующие клетки выявлены у всех больных меланомой. У пациентов контрольной группы флюоресцирующие клетки были обнаружены только при пигментированной базалиоме. Авторы считают целесообразным использовать этот метод для рутинной цитодиагностики меланом кожи во время операции. Это говорит о том, что для повышения эффективности цитологического метода диагностики необходимы дальнейшие поиски.
Таким образом, цитологическое исследование является одним из наиболее эффективных методов диагностики первичных меланом кожи. Однако даже среди опытных цитоморфологов ведущих онкологических учреждений страны частота ложноотрицательных результатов составляет 5-9 %. Поэтому клиницистам следует помнить о том, что отрицательное заключение цитоморфолога о цитограмме опухоли еще не позволяет со стопроцентной вероятностью исключить диагноз меланомы кожи.
Источник