Что такое акральная меланома
Пост опубликован: 08.04.2016
Наряду с тремя традиционными формами меланомы: ПРМ, лентиго-меланомой и узловой меланомой — в настоящее время выделяется и четвертая клинико-морфологическая форма — акральная меланома (АМ). Акральная меланома впервые описана Дж. Аррингтоном и Р. Ридом, в настоящее время признается четвертой формой злокачественной меланомы, однако некоторые онкологи придерживаются иной точки зрения, считая морфологические различия между акральной меланомой и ПРМ весьма условными и незначительными, а выделение этой формы необоснованным.
Симптомы акральной меланомы
Акральная меланома локализуется на концевых фалангах пальцев рук и ног, на подошве, на ладони в виде пятен и бляшек. АМ значительно чаще встречается у монголоидной и негроидной рас. Необходимость выделения этого варианта меланомы, по мнению авторов, впервые описавших его, обусловлена особыми клиническими и морфологическими характеристиками.
Своеобразие макроскопических проявлений заключается в полосовидной пигментации. Несмотря на преобладание внутриэпидермального характера роста, при АМ чаще определяется III-IV уровень инвазии, а в периферических участках опухоли нередко выявляются фоновые структуры ЛМД. По клиническому течению акральная меланомы отличается более агрессивным течением по сравнению с ПРМ и ЛМ, но более благоприятным по сравнению с узловой меланомой.
Гистологически акральная меланома характеризуется преимущественно радиальным, внутриэпидермальным распространением, хотя обычно выявляются и участки инфильтративного внутридермального роста. Своеобразие гистологического строения этой формы меланомы заключается в резко выраженном мелкопетлистом акантозе с внутриэпидермальной локализацией атипичных меланоцитов и наличием среди них педжетоидных меланоцитов.
Акральная меланома была впервые описана в отечественной литературе в 1986 году на основе изучения клинических и гистологических характеристик этой опухоли. Как ясно из названия, концевая меланома локализуется на ногтевых фалангах и подошвенной поверхности стоп.
Клинически акральная меланома представляет собой бляшковидное образование неравномерно-коричневого цвета без четких границ, неправильно округлой формы, диаметром от 0,3 до 3 см. Иногда бляшка выявляется на фоне темно-коричневого «полосатого» пятна с нечеткими, размытыми краями (на фоне диспластического невуса), часто обнаруживается поверхностное изъязвление. Иссечение опухоли проводится на расстоянии не менее 2 см от ее края, или применяется ампутация стопы или пальцев. Смерть от генерализации процесса наступает в 21% наблюдений, 5-летняя выживаемость составляет 79%.
Гистология при акральной меланоме
При гистологическом исследованиии акральная меланома обнаруживается сочетание признаков всех описанных ранее форм меланомы: как при ПРМ, выявляются педжетоидные меланоциты, как при ЛМ, выявляется выраженный акантоз, хотя и с характерными особенностями, а прогноз при акральной меланоме приближается к таковому при узловой меланоме. Как и при других формах меланомы, необходимо оценивать следующие параметры: клеточный состав, глубину инвазии по Кларку, наличие очагов резорбции, фоновые процессы и реактивный лимфоплазмоцитарный инфильтрат.
Характерной особенностью акральной меланомы является выраженный гиперкератоз, своеобразный мелкопетлистый акантоз и преобладание внутриэпидермального характера роста опухолевых меланоцитов. Атипичные меланоциты формируют цепочки в базальных отделах эпидермиса или образовывают скопления, почти полностью замещающие кератиноциты утолщенных, удлиненных и ветвящихся акантотических тяжей. Вместе с тем во всех наблюдениях отмечаются участки инфильтративного роста опухоли в дерму.
По клеточному строению АМ, как и остальные формы меланомы, можно разделить на эпителиоидно-клеточную, веретеноклеточную и невоклеточную, встречаются смешанно-клеточные варианты, а также опухоли с участками баллонизации. Во всех наблюдениях можно встретить педжетоидные меланоциты,
характерные для ПРМ, с таким же, как при ПРМ, расположением их в поверхностных отделах эпидермиса. Эти клетки имеют округлую форму, подчеркнутые границы, центрально расположенное гиперхромное округлое ядро и равномерный ободок светлой цитоплазмы. Обычно АМ бывает высокопигментной, а при выраженном гиперкератозе темно-коричневые глыбки пигмента меланина обнаруживаются среди роговых чешуек и слущиваются вместе с ними.
Инфильтративный вертикальный рост АМ в глубокие отделы дермы выявляется во всех наблюдениях и локализуется обычно в центральных отделах опухоли. При этом в смешанно-клеточных вариантах меланомы в зоне глубокого инвазивного роста, как правило, обнаруживается веретеноклеточный тип опухолевых меланоцитов, что является отражением более злокачественных свойств меланоцитов этого типа.
Уровень инвазии акральной меланомы обычно достигает нижних отделов дермы (III-IV уровень по Кларку), что объясняется выраженным глубоким акантозом, достигающим обычно нижних отделов ретикулярного слоя дермы, при этом злокачественные меланоциты, проникая из эпидермиса в дерму, оказываются сразу же в глубоких отделах дермы.
При измерении толщины инвазии акральной меланомы по Бреслоу всегда нужно учитывать характерный для этой формы меланобластомы выраженный роговой слой эпидермиса (гиперкератоз), что имеет значение при сравнении этих параметров с меланомами других локализаций.
В некоторых наблюдениях АМ выявляются очаги спонтанной резорбции опухоли, причем обнаруживаются они преимущественно на границе инфильтративного и внутриэпидермального роста опухоли. Участки резорбции отличаются отсутствием опухолевых меланоцитов, большим или меньшим количеством меланофагов, выявляемых среди реактивного лимфоплазмоцитарного инфильтрата в дерме. По периферии опухолевого роста в акральной меланоме часто обнаруживаются фоновые структуры в виде лентигинозной меланоцитарной дисплазии. Макроскопически при этом выявляются темно-коричневые пятна в диаметре около 1 см, на фоне которых имеются более темные бляшки от 0,3 до 0,6 см в диаметре с блестящей поверхностью. При гистологическом исследовании в области пятна обнаруживается лентигинозная меланоцитарная дисплазия, степень выраженности которой нарастает от периферии к центру, где преимущественно и локализуется бляшковидное образование, представленное АМ.
Сложности в дифференциальной диагностике акральной меланомы возникают при невоклеточном варианте опухоли, так как в некоторых случаях опухолевые меланоциты напоминают невусные элементы пролиферирующего акрального невуса.
В то же время инфильтративный рост к поверхностным отделам эпидермиса, атипия и полиморфизм клеток дают возможность дифференцировать эти два процесса. Особенно сложна дифференциальная диагностика между меланомой и диспластическим невусом, когда злокачественно трансформированные меланоциты напоминают меланоциты в состоянии дисплазии, но их распространение по толще эпидермиса вплоть до рогового слоя (ранний признак малигнизации пигментных новообразований), инфильтрация верхней половины ретикулярного слоя дермы, отсутствие признаков трансформации в невусные клетки дают основание для диагноза меланобластомы.
В ряде случаев трудна дифференциация гистологической картины десмопластического варианта меланомы с фибросаркомой, когда атипичные меланоциты формируют тяжи и цепочки среди выраженного фиброза, а отдельные клетки как бы замурованы среди гиалинизированной фиброзной ткани. Но, как правило, такое строение выявляется лишь на отдельных участках меланомы, что помогает в диагностике этой опухоли.
Таким образом, акральная меланома имеет целый ряд отличительных клинических и гистологических признаков, и мы считаем целесообразным выделять ее в самостоятельную форму злокачественной меланобластомы. При акральной меланоме наиболее часто выявляется III-IV уровень инвазии, а толщина опухоли составляет 3,2 мм. Эти показатели следует рассматривать как высокие для АМ, обладающей преимущественно внутриэпидермальным характером роста. Объясняется этот факт особыми гистологическими проявлениями акральной меланомы, заключающимися в глубоком своеобразном акантозе. В результате внутриэпидермальные опухолевые меланоциты, перемещаясь из акантотических тяжей в дерму, даже при самом начале инвазивного роста оказываются на III-IV уровне инвазии. Эта особенность по прогнозу приближает акральную меланому к узловой форме злокачественной меланобластомы и в значительной мере определяет ее прогноз.
В подавляющем большинстве наблюдений АМ обнаруживается на фоне лентигинозной меланоцитарной дисплазии, являющейся облигатным предшественником меланобластомы, поэтому одним из путей предупреждения и раннего выявления АМ может служить своевременное обнаружение и иссечение этого пигментного образования.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи –
здесь
.
Очаги спонтанной регрессии достаточно характерны для акральной меланомы и обнаруживались в 1/3 наших наблюдений. Мы склонны предполагать, что этот факт указывает на иммунные сдвиги в организме больного акральной меланомой, с одной стороны, и на клональное строение меланомы — с другой: в то время как одни клетки опухоли разрушаются, другие приобретают более агрессивные свойства и обнаруживают глубокий инфильтративный рост.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Меланома — это злокачественное новообразование, которое формируется из родинок, бородавок, родимых пятен и другой пигментации кожных покровов. Трансформация родинки в злокачественную опухоль происходит медленно, под воздействием определенных провоцирующих факторов. Несмотря на то, что меланома является достаточно редким онкологическим заболеванием, смертность от этого заболевания высока вследствие склонности опухоли к метастазированию и формированию новых очагов.
Юсуповская больница предоставляет услуги лучших докторов-онкологов страны, которые на протяжении многих лет занимаются лечением меланомы. Наши специалисты корректно определяют диагноз и назначают сопутствующее лечение исходя из индивидуального анамнеза пациента.
Почему появляется меланома
Меланома развивается из клеток меланоцитов, вырабатывающих пигмент меланин. Меланоциты отвечают за цвет глаз, волос, кожи, за защиту организма от ультрафиолетовых лучей. Чаще всего злокачественное новообразование локализуется на коже, реже в области слизистых оболочек прямой кишки, влагалища, полости рта, также опухоль может образоваться на сетчатке глаза.
Достоверно причины возникновения этого вида рака неизвестны. Исследование меланомы усложняется также тем, что она, как правило, протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Она привлекает внимание после изменения цвета родинки на более темный окрас или по причине разрастания опухоли. Малигнизация родинок и родимых пятен происходит ввиду следующих факторов:
чрезмерное облучение ультрафиолетом – солнечные ожоги, походы в солярии – все это негативно влияет не только на общее состояние кожи, но еще и повышает риски озлокачествления родинок;
врожденные невусы;
наследственная предрасположенность (случаи заболевания меланомой в семье);
заболевания щитовидной железы;
заболевания эндокринной системы;
травмирование кожи, родимых пятен и родинок;
повышенная чувствительность к ультрафиолету;
рак кожи (даже в ремиссии);
возрастной фактор;
1 и 2 фенотип кожи – люди со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, голубым или серым цветом глаз и веснушками наиболее подвержены возникновению меланомы вследствие генетической предрасположенности.
Важно понимать, что, имея минимум 3 фактора риска, приведенных выше, следует регулярно проходить обследования у дерматолога, проверяя все новообразовавшиеся родинки и веснушки. Своевременное удаление злокачественных новообразований увеличивает шансы на стойкую длительную ремиссию и избавляет пациента от вторичных осложнений. Онкологи и дерматологи Юсуповской больницы внимательно следят за состоянием здоровья своих пациентов, регулярно назначая необходимые обследования во избежание прогрессирования или рецидива.
Мнение эксперта
Автор: Моисеев Алексей Андреевич
Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт
Меланома относится к числу злокачественных новообразований, характеризующихся агрессивным течением. Смертность от рака кожи составляет 40% всех случаев онкологии. Диагностика меланомы в РФ проводится достаточно часто. Ежегодно выявляется 9000–10000 дебютов болезни. Не радует тенденция к росту тяжелых форм в связи с несвоевременным обращением, когда врачи могут предложить только паллиативную терапию.
Онкологи Юсуповской больницы уделяют тщательное внимание диагностике и лечению меланомы. Врачи советуют обращаться за медицинской помощью при появлении подозрительных очагов на коже. Подобным образом можно выявить заболевание на начальных этапах и провести соответствующее лечение. Кроме того, на ранних стадиях меланома характеризуется благоприятным прогнозом на выздоровление.
В Юсуповской больнице врачи проводят полный курс обследования, которое необходимо для выяснения стадии развития рака кожи и всех сопутствующих критериев. В результате определения точного диагноза повышается результативность назначенной комплексной терапии. Препараты подбираются согласно последним европейским рекомендациям по лечению опухолевых образований кожи.
Симптомы и признаки меланомы
Начальная стадия меланомы характеризуется горизонтальным ростом опухоли, которая не выходит за пределы эпителия, не поражает более глубокие слои кожи. При внимательном отношении к собственному здоровью больной может заметить изменение родинок. Симптомы неблагополучия – это зуд, болезненность или увеличение размера или цвета родинки. При появлении таких симптомов следует срочно посетить врача дерматолога или онколога.
Поскольку на начальных стадиях меланома не дает никаких особенных симптомов, важно регулярно заниматься самоосмотром и проверять свои родинки на предмет внешней трансформации. Характерными чертами меланомы являются:
появление неравномерного окраса, изменение оттенка в определенных частях родинки;
изменение фактуры – поверхность родинки становится очень гладкой, блестящей;
контуры родимого пятна размываются, возникает покраснение;
появляется постоянное или периодическое ощущение зуда и болезненности, гиперчувствительности этого участка кожи;
деформация поверхности – появление трещин, поверхность кожи уплотняется или наоборот, становится слишком мягкой.
Важно обратить внимание на данные факторы при самостоятельном осмотре, ведь на начальных стадиях заболевания, пока новообразование еще не начало свой рост в более глубокие слои дермы, вылечить его гораздо проще.
Одним из важных признаков развития меланомы является горизонтальное разрастание невуса, не выходящее за границы эпителия. Если родинка растет вертикально – это признак агрессивной, метастазирующей опухоли.
Чем отличается меланома от родинки
Существует ряд характерных признаков меланомы, которые свойственны злокачественной опухоли. На них обращают внимание онкологи-дерматологи Юсуповской больницы при осмотре. При перерождении родинка изменяет свою форму, утрачивает симметричность. Чтобы это проверить может ли быть меланома доброкачественной, проводят условную линию посередине невуса. Доброкачественные опухоли полностью симметричны.
Отличие родинки от меланомы в том, что здоровые невусы имеют чёткие ровные края. Это обусловлено локальным расположением меланоцитов. Если начинается процесс трансформации родинки в меланому, меланоциты начинают распространяться в соседние ткани. Это приводит к своеобразному «размыванию» контура.
В норме невус равномерно окрашен пигментом. Родимые пятна могут содержать участки разных оттенков одного цвета, но это, скорее, исключение, а не правило. Обычно из-за равномерного распределения меланоцитов в ткани новообразования невусы окрашены равномерно по всей площади. При перерождении клетки начинают распределяться неравномерно. Это приводит к появлению участков с разной окраской.
Обычные родинки не увеличиваются в размере. Незначительный рост может отмечаться в период полового созревания и в возрасте от 20 до 30 лет. Если родинка начинает быстро расти, это является тревожным симптомом, который может появиться при её перерождении в меланому. При наличии родинки диаметром больше 6 мм следует немедленно пройти обследование у дерматолога.
Метастазирование
Меланома на поздней стадии характеризуется метастазированием в отдаленные органы и ткани, развитием новых очагов опухоли. Появление меланомы на коже может быть признаком метастазирования другой злокачественной опухоли, она может возникнуть как вторичная опухоль. Меланома быстро растет, захватывает расположенные рядом участки кожи, метастазирует в головной мозг, печень, кости и другие органы.
Для меланомы характерно распространение метастазов на коже и в подкожную клетчатку. Они представляют собой мелкие, тёмного цвета высыпания, слегка возвышающиеся над поверхностью кожного покрова.
Меланома у мужчин
У мужчин чаще всего развивается меланома кожи спины. На спине развивается поверхностная и узловая меланома, поверхностная встречается чаще. Она располагается в верхнем слое кожи, обладает неровными краями опухоли, может иметь различную окраску. Прогноз благоприятный в большинстве случаев. Узловая меланома похожа на полип на ножке, цвет опухоли темный – коричневый или черный, форма опухоли симметричная, такой тип опухоли может изъязвляться.
Встречаются беспигментные формы меланомы, нередко меланома на спине является вторичным очагом раковой опухоли. Симптомы меланомы кожи – это асимметричность сторон родинки, неравномерный окрас, диаметр образования больше 6 мм, изменение размера, цвета и формы невуса, нечеткость краев образования. Прогноз неблагоприятный при указанной на фото меланоме кожи, вертикально растущей.
Диагностика
Онкологи Юсуповской больницы при наличии симптомов озлокачествления родинки проводят комплексное обследование, которое позволяет подтвердить или исключить диагноз «меланома». Врачи применяют следующие диагностические методики:
- Дерматоскопия – выполняется с помощью специального аппарата дерматоскопа, позволяет определять изменения структуры родинок на начальных этапах;
- Термометрия – аппаратное измерение температуры тела в области новообразования;
- Биопсия – забор ткани родинки для гистологического исследования во время выполнения радикального оперативного вмешательства.
Методы исследования врач подбирает индивидуально после визуального осмотра, уточнения жалоб и истории развития заболевания.
Лечение
Диагностика меланомы сначала происходит путем визуального осмотра и пальпации. Затем проводится дерматоскопия, которая помогает более детально изучить характер опухоли, а также взять из пораженного участка кожи материал для дальнейшей биопсии. Также для определения диагноза используются такие методы исследования как МРТ и КТ.
После многопрофильной диагностики, онкологи Юсуповской больницы назначают лечение сообразно степени тяжести заболевания. На ранних стадиях, как правило, назначается комплексное лечение исходя из анамнеза пациента. Поздняя стадия меланомы предполагает лучевую, гормональную терапию, назначается курс обезболивающих препаратов. Химиотерапия в данном случае не применяется вследствие невосприимчивости меланомы к химиотерапевтическим медикаментам. Оперативное вмешательство после выявление онкологического процесса проводится достаточно редко, так как может привести к метастазированию очага в другие органы.
Для предотвращения озлокачествления родинки, следует регулярно проходить обследования у дерматолога. Удалять рекомендуется не только родинки, которые имеют подозрения на малигнизацию, но также и пигментацию, склонную к частой травматизации или расположенную на местах, где часто возникает контакт с солнечными лучами. Существует список требований, которые должны соблюдаться во время операции по удалению родинок:
избегание прямого механического травмирования родинки;
выполнение операционных разрезов исключительно в пределах здоровой ткани;
наложение жгута выше и ниже оперируемой опухоли во избежание миграции раковых клеток по кровотоку.
Наиболее распространенными методами удаления родинок на начальных стадиях являются:
разрушение жидким азотом – удаление родимого пятна путем воздействия очень низких температур. Процедура эффективна только при условии поверхностного расположения родинок;
лазерная вапоризация – испарение родинки воздействием лазерного луча. Считается наиболее эффективной процедурой, позволяет удалить несколько доброкачественных образований за один раз, при условии размера родинок не более 2 мм;
электрокоагуляция – выпаривание родинки за счет электрического тока (процедура чревата рецидивом заболевания).
Профилактика
В настоящее время не разработаны меры специфической профилактики озлокачествления родинок. Предотвратить развитие меланомы позволяет соблюдение следующих рекомендаций:
- Проведение регулярных самоосмотров;
- Использование солнцезащитных средств;
- Удаление новообразований, которые расположены в зоне постоянного раздражения;
- Прохождение профилактических осмотров у дерматолога.
В настоящее время в косметологических салонах предлагают бесследное удаление родинок современными методами. Этого делать не стоит. Любую родинку должен исследовать и удалять онколог. Удалению подлежат родинки, которые часто травмируются, расположены на открытых участках тела, где высока опасность солнечного воздействия.
Перерождение родимого пятна или родинки в меланому — это процесс, который достаточно легко упустить. Заметив любые изменения в родинке, либо появление новой – следует обратиться к врачу для дальнейшей диагностики. Дерматологи и онкодерматологи Юсуповской больницы помогают своим пациентам определить диагноз и назначить адекватную терапию. Лучше ходить на обследования чаще, чем реже положенного, ведь здоровье — это самый ценный дар человека.
Прогноз
Меланома — это болезнь, выживаемость при которой в большой степени определяется ее стадией:
первая, вторая стадии – пяти-семилетняя выживаемость составляет 85%;
третья стадия – выживаемость 50% вследствие начала метастазирования;
четвертая стадия – метастазами поражено большое количество внутренних систем и органов, выживаемость не более 5%.
Наиболее благоприятный прогноз у первых двух стадий, так как процесс распространения раковых клеток по организму еще не начался, и можно удалить единичный очаг без вовлечения серьезных методик лечения.
В Юсуповской больнице работают лучшие врачи-дерматологи, которые благодаря долгим годам практики успешного лечения меланомы умеют находить индивидуальный подход к каждому пациенту. В своей работе они используют наиболее эффективные методики лечения, включая сертифицированные и проверенные медицинские препараты. Диагностическое оборудование нашей клиники помогает осуществить любой вид диагностики с наивысшей точностью.
Не стоит бояться посещать врача – гораздо лучше начать лечение раньше и прийти к стойкому результату, чем впоследствии бороться с осложнениями меланомы.
Источник