Бывает ли меланома маленького размера
Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D – diameter – заявлен как “размер образования от 6 мм и более”. Это же я говорю на лекциях студентам, описывая клинические симптомы меланомы кожи.
С другой стороны, мы, онкологи, прекрасно понимаем, что меланома, равно как и любая другая злокачественная опухоль, представляет собой клон, возникший из одной-единственной мутировавшей клетки.
То есть, меланома, не возникает сразу размером 6 мм, она должна быть изначально вообще микроскопической, и видимой только под неким сферическим в ваккууме микроскопом. Она сначала представляет собой опухоль из двух клеток, из четырех, из восьми, и так далее… постепенно становясь видимой, но размер этой видимости тоже не должен быть сразу 6 мм, он должен быть сначала около миллиметра, потом двух, трех, и так далее.
Как выбраться из этого противоречия? И какая самая маленькая меланома описана в медицине на сегодняшний день?
На практике редко встречаются меланомы менее нескольких миллиметров. Не потому, что их не существует в природе, а потому, что на такой ранней стадии своего развития меланома внешне, визуально, не отличается об обычной родинки. Свои клинические симптомы, которые и позволяют ее распознать, эта опухоль приобретает как раз при размере около 6 мм.
Дерматоскопия позволяет распознать меланому несколько раньше за счет того, что при дерпматоскопии видны микросимптомы, еще не определяемые невооруженным глазом. На фото ниже достаточно ранняя меланома у молодой девушки, которая клинически выглядела как смешанный невус. Размер образования около 5 мм, визуально окраска была гомогенной темно-коричневной, границы почти ровные, явной асимметрии не наблюдалось, из классической аббревиатуры ABCDE определялось, пожалуй, четко только E – evolving/evolution – образование у пациентки увеличивалось в размере, не быстро так, и потихоньку оно меняло цвет. При дерматоскопии же симптомы меланомы видны уже отчетливо:
Иногда при дерматоскопии можно выявить и более раннюю меланому, радиальным размером около 3-4 мм, но редко меньше. Потому как и дерматоскопические симптомы могут быть не выражены.
Значит ли это, что выявить меланому еще более раннюю, радиальным размером (не путать с толщиной! это совсем разные вещи), например, около 1 миллиметра, невозможно?
И тут ответ тоже не будт однозначным. И да, и нет, зависит от выраженности дерматоскопических симптомов в опухоли, от истории процесса (анамнеза) и ряда дополнительных факторов, способствующих или мешающих успешной клинической диагностике.
Вот очень интересный случай, опубликованный в сентябре 2017 года в International Journal of Dermatology. За новодку на случай спасибо дерматологу-косметологу Галине Меньшиковой. Кажется, в этом кейсе на сегодняшний день зафиксирована самая маленькая меланома в мире. Мне, по крайней мере, меньше не встречалась.
Меланома диагностирована у 32-летней женщины, у которой уже и до этого было три меланомы, и которая по этому поводу проходила регулярно, раз в три месяца, наблюдение у дерматолога. И не просто наблюдение, а исследования на аппарате Fotofinder. То есть, со всем возможным пристрастием.
При очередном обследовании у нее была обнаружена новая родинка. Которой раньше не было. Размера совсем незначительного, 0,9 на 0,6 мм. В связи с тем, что родинка была новой, она привлекла внимание врача. При дерматоскопии родинка выглядела нетипично, и было принято решение ее удалить.
Вот так выглядела родинка при обычном осмотре, не сказать, чтобы была очень уж необычной:
А вот так при дерматоскопии. Атипия есть, но явных симптомов меланомы как бы тоже нет:
Тем не менее, родинка таки оказалась меланомой по результатам гистологического исследования, что и послужило поводом для авторов этот клинический случай описать и отправить в журнал:
Какие тут были способствующие диагностике факторы?
Ну, во-первых, имеет значение то, что у пациентки уже было три меланомы в анамнезе. Это говорит о том, что риск возникновения четвертой очень серьезный, и поэтому врачи приглядывались к каждой родинке. Во-вторых то, что у пациентки одновременно высыпало не сотня родинок на теле (бывает и такое), а появилась одна новая. В-третьих, что все-таки признаки атипии, хоть и без явных симптомов меланомы, в этой родинке были, что врача насторожило, и с учетом первых двух факторов он принял решение об удалении с гистологическим исследованием. Ну и в четвертых, что эту новую родинку вообще заметили, что при таком размере довольно сложно. Сомневаетесь – посмотрите на свои родинки, и попытайтесь вспомнить, которая из них когда появилась. Уверен, что обо всех не вспомните. А вы знаете свое тело гораздо лучше, чем любой осматривающий вас врач, даже если он вас осматривает раз в три месяца.
И вот тут, кстати, интересен способ, с помощью которого эта новая родинка была обнаружена. Я уже писал, что пациентка проходила обследование с использованием аппарата Fotofinder. Что это такое?
Это такой аппарат, который позволяет делать довольно детальные фотографии тела в определенных позициях через какие-то временные интервалы, создавать за счет этого “карту родинок”, а потом программно накладывать одну карту на другую. То есть, если сделать одну карту, через месяц вторую карту, а потом вторую на первую, то программа найдет новые родинки и выделит их красным цветом.
Вот так выглядит сам аппарат:
А вот так родинки при картировании, на данном фото только на одном участке тела (но сканируется все тело). Новые родинки обведены красным цветом:
Что еще может аппарат? Ну, в нем есть свой цифровой дерматоскоп. Качество изображения, на мой взгляд, не лучше, чем в обычном оптическом дерматоскопе, и мне лично Fotofinder обычного оптического Heine Delta 20 не заменяет. При оцифровке теряются какие-то оттенки, которые могут быть очень ценны в диагностике. Но зато на Fotofindere можно посмортреть родинку при разном увеличении, в том числе значительно большем, чем на Heine. Это иногда бывает полезно, хоть и не часто. Еще в Fotofindere есть встроенная программа Moleanalizer, которая сама по себе не лучше тех алгоримтов, которые находятся у врача в голове, но которая может быть очень дельной при оценке дерматоскопических снимков в динамике. Можно также точно, как с картой, исследовать старое и новое дерматоскопическое изображение родинки, и если она меняется в течение времени (то есть, есть симптом E – evolving), то аппарат эти изменения выявит лучше, чем простой осмотр и дерматоскопия.
Примерно так это выглядит:
Есть еще некоторые полезные функции, но я уже не буду подробнее, а то и так реклама Fotofindera получилась.
Скажу, пожалуй, что помимо него есть и другие подобные аппараты, некоторые из которых не отличаются по характеристикам, такие как MoleMax, а характеристики некоторых мне неизвестны – например Vidix, с которым я никогда не работал, и который используется преимущественно в Италии. В любом случае, наука и техника развиваются в сторону видеодерматоскопии, и даже в России уже такие аппараты разрабатываются – такие как первая российская видеодерматоскопическая система РДС.
Еще скажу, что эти аппараты не являются диагностической панацеей, и прочитав этот пост не нужно бежать записываться на обследование на этих аппаратах. Такие обследования показаны не всегда и отнюдь не всем, а от бессистемного их выполнения, не по показаниям, скорее будет больше вреда, чем пользы.
В завершение поста хочу остановиться вот на чем. Как видите, ранние меланомы могут не иметь явной клинической картины (кстати, и гистологической тоже, но это отдельная история). В связи с этим еще раз хочу напомнить о важности именно радикального удаления пигментных образований, если уж у врача возникли какие-то сомнения, и принято решение об удалении. С обязательным гистологическим исследованием.
Меланома, размером более 6 мм радиального размера – обычно уже достаточно узнаваемая опухоль (но тоже, кстати, бывают исключения), а вот совсем ранние меланомы могут не отличаться ни визуально, ни дерматоскопически от обычной родинки, и их нерадикальное удаление лазером, криодеструкцией, без гистологического исследования, могут быть связаны с фатальными последствиями для жизни и здоровья.
Примеров в этом журнале я уже приводил достаточно. Будьте осторожны.
Источник
Меланома — это злокачественное новообразование, которое формируется из родинок, бородавок, родимых пятен и другой пигментации кожных покровов. Трансформация родинки в злокачественную опухоль происходит медленно, под воздействием определенных провоцирующих факторов. Несмотря на то, что меланома является достаточно редким онкологическим заболеванием, смертность от этого заболевания высока вследствие склонности опухоли к метастазированию и формированию новых очагов.
Юсуповская больница предоставляет услуги лучших докторов-онкологов страны, которые на протяжении многих лет занимаются лечением меланомы. Наши специалисты корректно определяют диагноз и назначают сопутствующее лечение исходя из индивидуального анамнеза пациента.
Почему появляется меланома
Меланома развивается из клеток меланоцитов, вырабатывающих пигмент меланин. Меланоциты отвечают за цвет глаз, волос, кожи, за защиту организма от ультрафиолетовых лучей. Чаще всего злокачественное новообразование локализуется на коже, реже в области слизистых оболочек прямой кишки, влагалища, полости рта, также опухоль может образоваться на сетчатке глаза.
Достоверно причины возникновения этого вида рака неизвестны. Исследование меланомы усложняется также тем, что она, как правило, протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Она привлекает внимание после изменения цвета родинки на более темный окрас или по причине разрастания опухоли. Малигнизация родинок и родимых пятен происходит ввиду следующих факторов:
чрезмерное облучение ультрафиолетом – солнечные ожоги, походы в солярии – все это негативно влияет не только на общее состояние кожи, но еще и повышает риски озлокачествления родинок;
врожденные невусы;
наследственная предрасположенность (случаи заболевания меланомой в семье);
заболевания щитовидной железы;
заболевания эндокринной системы;
травмирование кожи, родимых пятен и родинок;
повышенная чувствительность к ультрафиолету;
рак кожи (даже в ремиссии);
возрастной фактор;
1 и 2 фенотип кожи – люди со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, голубым или серым цветом глаз и веснушками наиболее подвержены возникновению меланомы вследствие генетической предрасположенности.
Важно понимать, что, имея минимум 3 фактора риска, приведенных выше, следует регулярно проходить обследования у дерматолога, проверяя все новообразовавшиеся родинки и веснушки. Своевременное удаление злокачественных новообразований увеличивает шансы на стойкую длительную ремиссию и избавляет пациента от вторичных осложнений. Онкологи и дерматологи Юсуповской больницы внимательно следят за состоянием здоровья своих пациентов, регулярно назначая необходимые обследования во избежание прогрессирования или рецидива.
Мнение эксперта
Автор: Моисеев Алексей Андреевич
Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт
Меланома относится к числу злокачественных новообразований, характеризующихся агрессивным течением. Смертность от рака кожи составляет 40% всех случаев онкологии. Диагностика меланомы в РФ проводится достаточно часто. Ежегодно выявляется 9000–10000 дебютов болезни. Не радует тенденция к росту тяжелых форм в связи с несвоевременным обращением, когда врачи могут предложить только паллиативную терапию.
Онкологи Юсуповской больницы уделяют тщательное внимание диагностике и лечению меланомы. Врачи советуют обращаться за медицинской помощью при появлении подозрительных очагов на коже. Подобным образом можно выявить заболевание на начальных этапах и провести соответствующее лечение. Кроме того, на ранних стадиях меланома характеризуется благоприятным прогнозом на выздоровление.
В Юсуповской больнице врачи проводят полный курс обследования, которое необходимо для выяснения стадии развития рака кожи и всех сопутствующих критериев. В результате определения точного диагноза повышается результативность назначенной комплексной терапии. Препараты подбираются согласно последним европейским рекомендациям по лечению опухолевых образований кожи.
Симптомы и признаки меланомы
Начальная стадия меланомы характеризуется горизонтальным ростом опухоли, которая не выходит за пределы эпителия, не поражает более глубокие слои кожи. При внимательном отношении к собственному здоровью больной может заметить изменение родинок. Симптомы неблагополучия – это зуд, болезненность или увеличение размера или цвета родинки. При появлении таких симптомов следует срочно посетить врача дерматолога или онколога.
Поскольку на начальных стадиях меланома не дает никаких особенных симптомов, важно регулярно заниматься самоосмотром и проверять свои родинки на предмет внешней трансформации. Характерными чертами меланомы являются:
появление неравномерного окраса, изменение оттенка в определенных частях родинки;
изменение фактуры – поверхность родинки становится очень гладкой, блестящей;
контуры родимого пятна размываются, возникает покраснение;
появляется постоянное или периодическое ощущение зуда и болезненности, гиперчувствительности этого участка кожи;
деформация поверхности – появление трещин, поверхность кожи уплотняется или наоборот, становится слишком мягкой.
Важно обратить внимание на данные факторы при самостоятельном осмотре, ведь на начальных стадиях заболевания, пока новообразование еще не начало свой рост в более глубокие слои дермы, вылечить его гораздо проще.
Одним из важных признаков развития меланомы является горизонтальное разрастание невуса, не выходящее за границы эпителия. Если родинка растет вертикально – это признак агрессивной, метастазирующей опухоли.
Чем отличается меланома от родинки
Существует ряд характерных признаков меланомы, которые свойственны злокачественной опухоли. На них обращают внимание онкологи-дерматологи Юсуповской больницы при осмотре. При перерождении родинка изменяет свою форму, утрачивает симметричность. Чтобы это проверить может ли быть меланома доброкачественной, проводят условную линию посередине невуса. Доброкачественные опухоли полностью симметричны.
Отличие родинки от меланомы в том, что здоровые невусы имеют чёткие ровные края. Это обусловлено локальным расположением меланоцитов. Если начинается процесс трансформации родинки в меланому, меланоциты начинают распространяться в соседние ткани. Это приводит к своеобразному «размыванию» контура.
В норме невус равномерно окрашен пигментом. Родимые пятна могут содержать участки разных оттенков одного цвета, но это, скорее, исключение, а не правило. Обычно из-за равномерного распределения меланоцитов в ткани новообразования невусы окрашены равномерно по всей площади. При перерождении клетки начинают распределяться неравномерно. Это приводит к появлению участков с разной окраской.
Обычные родинки не увеличиваются в размере. Незначительный рост может отмечаться в период полового созревания и в возрасте от 20 до 30 лет. Если родинка начинает быстро расти, это является тревожным симптомом, который может появиться при её перерождении в меланому. При наличии родинки диаметром больше 6 мм следует немедленно пройти обследование у дерматолога.
Метастазирование
Меланома на поздней стадии характеризуется метастазированием в отдаленные органы и ткани, развитием новых очагов опухоли. Появление меланомы на коже может быть признаком метастазирования другой злокачественной опухоли, она может возникнуть как вторичная опухоль. Меланома быстро растет, захватывает расположенные рядом участки кожи, метастазирует в головной мозг, печень, кости и другие органы.
Для меланомы характерно распространение метастазов на коже и в подкожную клетчатку. Они представляют собой мелкие, тёмного цвета высыпания, слегка возвышающиеся над поверхностью кожного покрова.
Меланома у мужчин
У мужчин чаще всего развивается меланома кожи спины. На спине развивается поверхностная и узловая меланома, поверхностная встречается чаще. Она располагается в верхнем слое кожи, обладает неровными краями опухоли, может иметь различную окраску. Прогноз благоприятный в большинстве случаев. Узловая меланома похожа на полип на ножке, цвет опухоли темный – коричневый или черный, форма опухоли симметричная, такой тип опухоли может изъязвляться.
Встречаются беспигментные формы меланомы, нередко меланома на спине является вторичным очагом раковой опухоли. Симптомы меланомы кожи – это асимметричность сторон родинки, неравномерный окрас, диаметр образования больше 6 мм, изменение размера, цвета и формы невуса, нечеткость краев образования. Прогноз неблагоприятный при указанной на фото меланоме кожи, вертикально растущей.
Диагностика
Онкологи Юсуповской больницы при наличии симптомов озлокачествления родинки проводят комплексное обследование, которое позволяет подтвердить или исключить диагноз «меланома». Врачи применяют следующие диагностические методики:
- Дерматоскопия – выполняется с помощью специального аппарата дерматоскопа, позволяет определять изменения структуры родинок на начальных этапах;
- Термометрия – аппаратное измерение температуры тела в области новообразования;
- Биопсия – забор ткани родинки для гистологического исследования во время выполнения радикального оперативного вмешательства.
Методы исследования врач подбирает индивидуально после визуального осмотра, уточнения жалоб и истории развития заболевания.
Лечение
Диагностика меланомы сначала происходит путем визуального осмотра и пальпации. Затем проводится дерматоскопия, которая помогает более детально изучить характер опухоли, а также взять из пораженного участка кожи материал для дальнейшей биопсии. Также для определения диагноза используются такие методы исследования как МРТ и КТ.
После многопрофильной диагностики, онкологи Юсуповской больницы назначают лечение сообразно степени тяжести заболевания. На ранних стадиях, как правило, назначается комплексное лечение исходя из анамнеза пациента. Поздняя стадия меланомы предполагает лучевую, гормональную терапию, назначается курс обезболивающих препаратов. Химиотерапия в данном случае не применяется вследствие невосприимчивости меланомы к химиотерапевтическим медикаментам. Оперативное вмешательство после выявление онкологического процесса проводится достаточно редко, так как может привести к метастазированию очага в другие органы.
Для предотвращения озлокачествления родинки, следует регулярно проходить обследования у дерматолога. Удалять рекомендуется не только родинки, которые имеют подозрения на малигнизацию, но также и пигментацию, склонную к частой травматизации или расположенную на местах, где часто возникает контакт с солнечными лучами. Существует список требований, которые должны соблюдаться во время операции по удалению родинок:
избегание прямого механического травмирования родинки;
выполнение операционных разрезов исключительно в пределах здоровой ткани;
наложение жгута выше и ниже оперируемой опухоли во избежание миграции раковых клеток по кровотоку.
Наиболее распространенными методами удаления родинок на начальных стадиях являются:
разрушение жидким азотом – удаление родимого пятна путем воздействия очень низких температур. Процедура эффективна только при условии поверхностного расположения родинок;
лазерная вапоризация – испарение родинки воздействием лазерного луча. Считается наиболее эффективной процедурой, позволяет удалить несколько доброкачественных образований за один раз, при условии размера родинок не более 2 мм;
электрокоагуляция – выпаривание родинки за счет электрического тока (процедура чревата рецидивом заболевания).
Профилактика
В настоящее время не разработаны меры специфической профилактики озлокачествления родинок. Предотвратить развитие меланомы позволяет соблюдение следующих рекомендаций:
- Проведение регулярных самоосмотров;
- Использование солнцезащитных средств;
- Удаление новообразований, которые расположены в зоне постоянного раздражения;
- Прохождение профилактических осмотров у дерматолога.
В настоящее время в косметологических салонах предлагают бесследное удаление родинок современными методами. Этого делать не стоит. Любую родинку должен исследовать и удалять онколог. Удалению подлежат родинки, которые часто травмируются, расположены на открытых участках тела, где высока опасность солнечного воздействия.
Перерождение родимого пятна или родинки в меланому — это процесс, который достаточно легко упустить. Заметив любые изменения в родинке, либо появление новой – следует обратиться к врачу для дальнейшей диагностики. Дерматологи и онкодерматологи Юсуповской больницы помогают своим пациентам определить диагноз и назначить адекватную терапию. Лучше ходить на обследования чаще, чем реже положенного, ведь здоровье — это самый ценный дар человека.
Прогноз
Меланома — это болезнь, выживаемость при которой в большой степени определяется ее стадией:
первая, вторая стадии – пяти-семилетняя выживаемость составляет 85%;
третья стадия – выживаемость 50% вследствие начала метастазирования;
четвертая стадия – метастазами поражено большое количество внутренних систем и органов, выживаемость не более 5%.
Наиболее благоприятный прогноз у первых двух стадий, так как процесс распространения раковых клеток по организму еще не начался, и можно удалить единичный очаг без вовлечения серьезных методик лечения.
В Юсуповской больнице работают лучшие врачи-дерматологи, которые благодаря долгим годам практики успешного лечения меланомы умеют находить индивидуальный подход к каждому пациенту. В своей работе они используют наиболее эффективные методики лечения, включая сертифицированные и проверенные медицинские препараты. Диагностическое оборудование нашей клиники помогает осуществить любой вид диагностики с наивысшей точностью.
Не стоит бояться посещать врача – гораздо лучше начать лечение раньше и прийти к стойкому результату, чем впоследствии бороться с осложнениями меланомы.
Источник